تراکئوستومی معمولا به عنوان یک اقدام درمانی ساده تلقی می گردد. با این حال ممکن است گاهی با خطرات جدی و حتی مرگ همراه باشد در میان عوارض متعدد تراکئوستومی خونریزی ناشی از آسیب عروق بزرگ از جمله عوارضی است که کمتر مورد توجه قرارگرفته است. برای کسب اطلاعات بیشتر با بهبود گستر همراه باشید.
اولین گزارش پارگی شریان بینام به دنبال تراکئوستومی که منجر به مرگ در یک کودک پنج ساله مبتلا به دیفتری گردید مربوط به Korte در سال ۱۸۷۹ است. Schlaepfer در ۱۹۲۴ تعداد ۱۱۵ مورد خونریزی کشنده به دنبال تراکئوستومی که تا آن زمان گزارش شده بود را مرور کرد در ۸۳ بیمار شریان بینام پاره شده بود در ۵ مورد شریان کاروتید در ۳ مورد شریان تیروئیدی تحتانی در یک مورد شریان تیروئیدی فوقانی و در ۴ مورد ورید بی نام طرف راست پاره شده بود. در ۲ بیمار آنوریسم آئورت پاره شده بود و در ۱۷ مورد منشاء خونریزی نامشخص بود .
همچنین بخوانید درمورد دستگاه کنترل کننده فشار کاف لوله تراشه بومی سازی شده توسط شرکت بهبود گستر.
اصولاً دو روش برای تراکئوستومی وجود دارد: روش جراحی باز و روش پر کوتانئوس (PDT) عوارض حول و حوش عمل جراحی در روش پر کوتانئوس بیشتر است در حالی که عوارض تأخیری در روش جراحی باز بیشتر است .
میزان بروز فیستول تراشه به شریانهای مجاور به دنبال تراکئوستومی بین ۰/۶ تا ۰/۷ یک مورد در هر ۱۵۰ تراکئوستومی گزارش شده است (۶-۴) حداکثر میزان بروز بین ۷ تا ۱۴ روز بعد از تراکئوستومی است و حدود ۷۸ موارد ظرف سه هفته اول بعد از تراکئوستومی اتفاق میافتد شانس بقای بیمارانی که دچار خونریزی از فیستول تراشه به شریان بینام (TIF) شده اند ۱۴/۳ گزارش شده است و تنها بیمارانی زنده مانده اند که تحت عمل جراحی فوری قرار گرفته اند
در مقاله حاضر به معرفی سه مورد خونریزی کشنده به دنبال تراکئوستومی که جهت بررسیهای بعدی به مرکز پزشکی قانونی مشهد ارجاع شده بودند پرداخته و سپس ضمن مروری بر مقالات مربوطه در مورد پاتوفیزیولوژی اتیولوژی تشخیص، درمان و پیشگیری از عارضه فوق بحث خواهد گردید.
مورد اول:
یک پسر بچه ۷/۵ ساله بدنبال ترومای بلانت حنجره اصابت قدام گردن به لبه میز در مدرسه دچار سیانوز و تنگی نفس شده یک نوبت استفراغ میکند و مدت کوتاهی نیز کاهش هوشیاری داشته است. در هنگام انتقال به بیمارستان توسط اورژانس ۱۱۵ دچار استریدور و تنگی نفس و دیسفونی بوده و تو کشیدگی سوپرا استرنال نیز داشته است. آمفیزم زیر جلدی و اکیموز در قدام گردن نداشته است.
در بیمارستان فورا به اتاق عمل منتقل شده و در لارنگوسکوپی، فلج طناب صوتی چپ مشاهده میگردد در برونکوسکوپی انجام شده نواحی ساب گلوت تراشه کارینا و برونشها نرمال بودند سپس تحت هدایت برونکوسکوپ اقدام به تراکئوستومی با لوله شماره ۶/۵ میشود. در ۲۴ ساعت اول کاف تراکئوستومی هر ساعت به مدت ۱۰ دقیقه خالی میشود.
در اولین روز پس از تراکئوستومی مقداری آمفیزم زیر جلدی در اطراف تراکئوستومی بوجود میآید که تا روز سوم تا محدوده گردن و بالای قفسه سینه انتشار می یابد و در بررسی انجام شده منشاء آن مرتبط با سوراخ تراکئوستومی تلقی میشود شواهدی از پنوموتوراکس مشاهده نمی گردد. در روز چهارم بعد از تراکئوستومی دچار سرفه های مکرر و تب ۳۸/۵ درجه میشود و شمارش گلبولهای سفید که روز اول ۱۱ هزار با ۸۰ پلی مورفو نوکلئر بوده به ۲۰ هزار با ۸۶ پلی مورفو نوکلئر میرسد هماتوکریت بیمار ۳۶/۵ بوده است.
از روز اول بستری به دلیل احتمال وقوع آسپیراسیون براساس شرح حال تحت درمان با کلیندامایسین بوده است. همچنین دگزامتازون روزانه نیز دریافت می کرده است در صبح پنجمین روز بستری هنگام تعویض پانسمان محل تراکئوستومی خونریزی خفیف در محل تراکئوستومی مشاهده می گردد. دو ساعت بعد هنگام ساکشن کردن لوله تراکئوستومی خونریزی شدید از محل تراکئوستومی رخ میدهد که بیمار بلافاصله به اتاق عمل انتقال می یابد و به دلیل بروز وقفه تنفسی لوله تراکئوستومی خارج و اقدام به انتوباسیون اورو تراکئال میگردد ولی قبل از هرگونه مداخله جراحی دچار وقفه قلبی تنفسی شده فوت مینماید. متوفی جهت تعیین علت فوت به پزشکی قانونی منتقل میشود.
در اتوپسی انجام شده جسد شدیدا رنگ پریده و کم خون بود. در نسوج نرم اطراف محل تراکئوستومی خونریزی وجود نداشت. محل تراكئوستومی در فاصله ۲/۵ سانتی متر از کارینا و کمی متمایل به راست بود. داخل مجاری تنفسی خون یافت نگردید. در داخل تراشه نواحی اولسراسیون همراه با تشکیل بافت گرانولاسیون و نکروز مشاهده شد که در بررسی میکروسکوپی تراکئیت حاد چرکی اولسراتیو همراه ارتشاح آماسی در تمام ضخامت جدار گزارش گردید. قلب نرمال و ریه ها دارای برونشیولیت لنفوسیتیک همراه کانونهای موضعی خونریزی بود. بر مبنای تابلوی بالینی و شرح فوق علت فوت خونریزی شدید از محل فیستول شریانی به تراشه تعیین شد.
مورد دوم:
مرد ۳۰ ساله ای به دنبال ترومای جمجمه ناشی از تصادف عابر با موتور سیکلت با GCS در حدود ۶-۵ به بیمارستان انتقال یافته و در بررسیهای اولیه کونتوزیون لوب فرونتال راست شکستگی فک تحتانی و پارگی لب تحتانی و ناحیه صورت و شکستگی دنده های همی توراکس چپ و شکستگی لگن داشته است لاواژ شکم منفی بوده است. بیمار به مدت ۲۰ روز انتوبه بوده پس از آن تراکئوستومی میشود.
تراكئوستومی روی غضروف پنجم تراشه انجام شده و حسب گزارش جراح دچار تراکئومالاسی و حنجره نیز کاملا ادماتوز بوده است و نسج جوانه ای در قسمت خلفی آن وجود داشته است. چهل روز پس از بستری در شرایط پایدار و با هوشیاری کامل و با لوله تراکئوستومی مرخص میگردد ده روز بعد از ترخیص جهت اقدام درمانی بابت شکستگی لگن بطور الکتیو elective در بیمارستان دیگری بستری می شود.
هنگام بستری مجدد هوشیار بوده و از طریق تراکئوستومی به راحتی تنفس میکرده است شب دوم بستری تا حدودی بی قرار شده و اقدام به خارج نمودن لوله تراکئوستومی میکند ولی مشکل تنفسی بروز نکرده لذا اقدام خاصی صورت نمیگیرد. صبح روز بعد بطور ناگهانی دچار خونریزی شدید از دهان و بینی و سوراخ تراکئوستومی شده حین انتقال به اتاق عمل فوت میکند اتوپسی انجام نشده است. به دلیل شکایت اولیای دم از کادر درمانی جهت کارشناسی به پزشکی قانونی ارجاع می گردد و هیأت تخصصی کارشناسی با عنایت به غیر قابل پیشگیری بودن عارضه فوق در بیمار و اینکه اقدامی بر خلاف موازین علمی و فنی در مورد وی صورت نگرفته بوده است برائت کادربیمارستانی را اعلام میکنند.
مورد سوم:
خانم ۲۲ ساله ای که سرنشین خودرو بوده است به دنبال تصادف خودرو با اتوبوس دچار شکستگی فرورونده جمجمه در ناحیه آهیانه ای راست به همراه شکستگی ساعد راست و هموپنوموتوراکس چپ شده با ۷ GCS به بیمارستان سوانح منتقل میشود. به طور اورژانس تحت کرانیوتومی و ترمیم شکستگی جمجمه قرار میگیرد. سخت شامه مغز سالم و بدون پارگی بوده است توراکوستومی لوله ای در طرف چپ قفسه سینه نیز انجام میشود.
پس از آن بیمار با تداوم اختلال هوشیاری به مدت ۱۳ روز در حالی که انتوبه و تحت ونتیلاسیون مکانیکی بوده است در بخش مراقبت های ویژه بستری بوده و سپس در سیزدهمین روز بستری به دلیل احتمال طولانی شدن زمان انتوباسیون تحت تراکئوستومی به روش باز قرار میگیرد. در عصر دومین روز پس از این عمل دچار خونریزی از اطراف محل تراکئوستومی شده که با دستور پزشک ICU ضمن پرباد کردن کاف تراکئوستومی و پانسمان فشاری اطراف محل تراکئوستومی خونریزی متوقف میشود.
طی مشاوره با جراح به دلیل فاصله زمانی کوتاه از عمل جراحی تراکئوستومی تا بروز خونریزی احتمال فیستول تراشه به شریانهای مجاور بعید تلقی میگردد. صبح روز بعد بدلیل اینکه ونتیلاسیون بیمار از طریق لوله تراکئوستومی بخوبی انجام نمی شده و دیسترس تنفسی شدید داشته است لوله تراکئوستومی خارج میشود که بلافاصله منجر به خونریزی شدید شریانی از محل تراکئوستومی می گردد، لذا به سرعت لوله را مجددا وارد کرده و کاف آنرا پرباد میکنند و تهویه را ادامه میدهند پس از ۱۰ دقیقه بیمار دچار فیبریلاسیون بطنی و ایست قلبی میشود که با عملیات احیا برگشت میکند.
مجددا پس از دو ساعت دچار ایست قلبی میشود که ضمن انجام عملیات احیا به دلیل تداوم خونریزی شریانی فعال از محل تراکئوستومی و دهان و بینی به اتاق عمل انتقال می یابد همزمان ترانسفوزیون سریع خون از طریق کاتتر ورید مرکزی انجام میشود در اتاق عمل ضمن انجام استرنوتومی میانی عروق ناحیه بررسی میشود و با توجه به یافت
شدن منشاء خونریزی در شریان بی نام شریان لیگاتور می گردد با این حال بیمار در پایان عمل به دلیل ایست قلبی فوت میکند. جسد جهت تعیین علت فوت به پزشکی قانونی ارسال و اتوپسی انجام می شود که در معاینه جسد موضع تراکئوستومی در قدام تراشه در فاصله ۴ سانتیمتر از کارینا و در خط وسط رؤیت میگردد.
همچنین سوراخی به قطر تقریبی ۲-۱/۵ میلی متر در قسمت مدیال چپ شریان بی نام در محلی که مجاور تراشه قرار میگیرد مشاهده شد که اطراف آن با نخ سیلک طی جراحی لیگاتور شده بود تصویر (۱) در مسیر تراشه خون و لخته مشاهده نشد بافت نرم ناحیه گردن و مدیاستن نیز فاقد هماتوم بود. سایر عروق ناحیه اعم از شریانها و وریدها سالم بودند. علت فوت شوک هموراژیک به دلیل خونریزی از شریان بینام تعیین میگردد.
بحث:
بطور کلی خونریزی از محل تراکئوستومی را میتوان به دو دسته تقسیم نمود زودرس و تأخیری خونریزی زودرس ظرف چند ساعت اول پس از عمل اتفاق می افتد و غالبا ناشی از هموستاز ناکافی حین جراحی و یا اختلال انعقادی است خونریزی تأخیری چند روز یا چند ماه پس از جراحی رخ میدهد و ممکن است ناشی از عفونت محل تراکئوستومی مشکلات انعقادی تهاجم تومورال و در موارد خیلی نادر فیستول تراشه به شریانهای مجاور باشد شایع ترین منشاء خونریزی از این نوع خونریزی از محل فیستول تراشه به شریان بی نام است.
فیستول تراشه به شریان بی نام (TIF )
برای شناخت پاتوفیزیولوژی TIF آشنایی با آناتومی شریان بی نام تنه) براکیوسفالیک و چگونگی ارتباط آن با لوله تراکئوستومی ضروری است شریان بی نام اولین شاخه قوس آئورت است که در فاصله ۳-۴ سانتی متری تراشه در پشت مفصل استرنو کلاویکولار راست به دو شاخه کاروتید مشترک راست و ساب کلاوین راست تقسیم میشود. مجاورت های قسمت پروگزیمال تحتانی آن به شرح زیر است:
در قدام ورید بی نام چپ و تیموس
در خلف حلقه ششم تا دهم تراشه
در خلف و چپ شریان کاروتید مشترک چپ
در راست ورید بی نام راست ورید اجوف فوقانی و پرده جنب برای استفاده مناسب از ونتیلاتورهای مکانیکی کاف لوله تراکئوستومی باید به گونه ای باد شود که هوا از بین لوله و جدار تراشه نشت نکند فشاری که بدین منظور لازم است حدودا معادل فشار پرفیوژن مویرگی است بنابراین یک کاف باد شده مداوم ممکن است باعث ایسکمی دیواره تراشه و بافتهای مجاور آن شود (تصویر (۲) (۱). فشار مویرگی تراشه بین ۲۰ تا ۳۰ میلی متر جیوه است و با فشار ۲۲ میلی متر جیوه جریان خون تراشه مختل شده و در فشار ۳۷ میلی متر
جیوه کاملا قطع میشود . کافهای با اندازه های مختلف که با ۵ سانتی متر مکعب هوا باد شده باشند فشار داخلی بین ۱۰۰ تا ۱۵۰ میلی متر جیوه دارند ولی فشاری که روی دیواره تراشه وارد میکنند حدود ۱۰ تا ۱۵ میلی متر جیوه است ایسکمی مخاط تراشه حتی زمانی که فشار کاف تراکئوستومی تا حدود ۲۵ میلی متر جیوه پایین آورده شده نیز گزارش شده است و آسیب مخاط تراشه ناشی از کاف تراکئوستومی میتواند به فاصله کوتاهی پس از تعبیه لوله تراکئوستومی ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد نیز اتفاق بیفتد (۵) خوردگی دیواره تراشه همچنین میتواند در مجاورت لبه انتهایی لوله تراکئوستومی و یا محل خمیدگی آن رخ دهد.
اتیولوژی
نکروز فشاری ناشی از فشار بالای کاف تروما به مخاط تراشه به دلیل موقعیت نامناسب نوک لوله تراکئوستومی تعبیه تراکئوستومی در قسمت های دیستال تراشه حرکات زیاد گردن بیماری که تراکئوستومی دارد، رادیوتراپی و یا انتوباسیون طولانی مدت همگی در بروز TIF دخیل دانسته شده اند.
مؤلفين متعددی تعبیه سوراخ تراکئوستومی بر روی حلقه های دیستال تراشه را یک علت آشکار ایجاد فیستول قلمداد کرده اند به عنوان نمونه در مطالعه Jones و همکاران در ۲۳ مورد از ۳۷ بیمار مبتلا به TIF به دنبال تراکئوستومی سوراخ تراکئوستومی پایین تر از حلقه چهارم تراشه قرار داشته است. این حال حتی زمانی که برش تراکئوستومی مطابق روش توصیه شده بین حلقه های غضروفی دوم و سوم تراشه داده میشود این عارضه باز هم میتواند رخ دهد.
در یک مطالعه روی اجساد مشخص گردید که در ۱۰ مورد انجام تراکئوستومی به روش استاندارد و با برش روی حلقه های دوم و سوم تراشه کاف و یا نوک انتهایی لوله تراکئوستومی در مجاورت شریان بینام قرار گرفته که مطرح کننده احتمال بروز این عارضه درتمام بیماران دارای تراکئوستومی میباشد آنومالی شریان بینام به صورت قرار گرفتن آن بالاتر از موقعیت آناتومیک طبیعی خود یک عامل مستعد کننده بروز TIF تلقی شده است. گاهی شریان بینام ممکن است تا محاذات حلقه دوم یا سوم تراشه بالا آمده باشد و یا حتی در سطح مفصل استرنو کلاویکولار قرارگرفته باشد.
در مطالعه Scalise و همکاران بر روی ۵۴۴ بیمار دارای تراکئوستومی که ۵ نفر از آنان دچار فیستول بین تراشه و شریان های اطراف شده بودند مشخص گردید میانگین سنی بیماران مبتلا به فیستول نسبت به سایرین به نحو قابل توجهی پایین تر است (۳۱/۲) سال در مقایسه با ۶۸/۳ سال) مؤلف توضیحی برای این یافته خود ارایه نداده است.
با استفاده از سونوگرافی مشخص گردیده است که در حدود ۱۵% موارد شریان کاروتید مشترک در فاصله کمتر از ۱۰/۵ میلی متر از حلقه چهارم تراشه قرار دارد و هشدار داده شده که اکستانسیون گردن که برای تعبیه تراکئوستومی به روش پر کوتانئوس ضرورت دارد ممکن است باعث نزدیک تر شدن این عروق به حلقه های فوقانی تراشه گردد.
برخی از دیگر عوامل مستعد کننده آسیب تراشه و فیستولیزه شدن آن به عروق مجاور در بیماران دارای تراکئوستومی عبارتند از عفونت تراشه سوء تغذیه تجویز کورتیکواستروئید، سپسیس و کاهش فشار خون همچنین خونریزی از تراکئوستومی در بیماران مبتلا به ضربه مغزی شایع تر است که احتمالا به دلیل حرکات بیش ازحد سر در بیماران دارای اختلال هوشیاری میباشد بروز فیستول تراشه به شریان بینام بدنبال رادیوتراپی با دوز بالا در بیمار مبتلا به بدخیمی مدیاستینال و در غیاب تراکئوستومی نیز گزارش شده است.
تشخيص:
خونریزی که در فاصله ۳ روز تا ۶ هفته پس از تراکئوستومی اتفاق بیفتد باید ناشی از TIF تلقی گردد مگر اینکه خلاف آن ثابت شود. خونریزی پس از ۶ هفته ندرتا ناشی از TIF است و بیشتر ثانویه به عواملی نظیر بافت جوانه ای تراکئو برونشیت و یا بدخیمی میباشد.
شایع ترین علامت TIF خونریزی در اطراف لوله تراکئوستومی و یا هموپتزی شدید (massive) میباشد . در بیش از ۵۰% موارد قبل از خونریزی شدید یک خونریزی هشدار دهنده اولیه بروز میکند که خود بخود متوقف میشود. از دیگر علایم هشدار دهنده خونریزی شدید ناشی از TIF، ضربان لوله تراکئوستومی همزمان و همراه با ضربان قلب میباشد که تنها در ۵ مبتلایان به TIF دیده شده است. روش تشخیصی انتخابی در این حال برونکوسکوپی است.
آنژیوگرافی کمک چندانی نمیکند و از آنجا که ممکن است باعث تأخیر تشخیص قطعی و درمان شود توصیه نمی گردد.helical CT سه بعدی نیز در تشخیص TIF مفید گزارش شده است . تشخیص محل فیستول بین تراشه و شریان بینام در اتوپسی جسد به دلیل کوچک بودن اندازه فیستول ممکن است مشکل باشد (۷) به گونه ای که اگر پاتولوژیست معاینه کننده جسد به فکر آن نباشد و جستجوی خاصی جهت پیدا کردن آن انجام ندهد ممکن است محل فیستول را پیدا نکند.
درمان
تمام کادر پزشکی و پرستاری که در مراقبت از بیماران دارای تراکئوستومی دخیل هستند باید با مراحل لازم در احیای بیماری که دچار خونریزی از تراکئوستومی میشود آشنا باشند . در صورتی که خونریزی اولیه یک خونریزی خفیف هشدار دهنده باشد که شک به TIF را برانگیزد بیمار باید فورا به اتاق عمل انتقال یابد و همزمان با تخلیه آهسته کاف و خارج نمودن تدریجی لوله تراکئوستومی برونکوسکوپی فیبراپتیک انجام شود.
برخی مؤلفین معتقدند به جای برونکوسکوپی فیبراپتیک از برونکوسکوپی ریژید استفاده شود تا علاوه بر مشخص شدن منشاء خونریزی در صورت بروز خونریزی شدید ناگهانی بتوان بوسیله برونکوسکوپ شریان بی نام را به استرنوم فشرده خونریزی را موقتا کنترل نمود . در صورت خونریزی فعال به داخل راههای هوایی خطر اصلی که حیات بیمار را تهدید میکند بروز محدودیت تنفسی است و نه هیپوولمی بنابراین حفاظت از راه هوایی هدف اولیه درمان است .
در صورتی که خونریزی اولیه از تراکئوستومی شدید باشد اولین اقدام لازم عبارتست از پر باد کردن کاف تراکئوستومی و در صورت کنترل موقت خونریزی انتقال سریع بیمار به اتاق عمل چنانچه این اقدام باعث توقف خونریزی نشود دو راه دیگر وجود دارد. نخست آنکه بیمار با لوله اورو تراکئال انتوبه شده و لوله تراکئوستومی خارج شود و کاف لوله اورو تراکئال پائین تر از محل خونریزی قرار داده شده سپس از طریق سوراخ تراکئوستومی بوسیله انگشت شریان بینام به خلف استرنوم فشرده شده و خونریزی آن کنترل شود.
راه دیگر آن است که با وجود لوله تراکئوستومی در محل خود شریان خونریزی دهنده بوسیله انگشت به خلف استرنوم فشرده شود. این اقدامات در بیش از ۹۰ موارد باعث کنترل موقت خونریزی میشود فشار انگشت روی شریان باید در طول مسیر انتقال بیمار به اتاق عمل و تا زمان کنترل خونریزی از طریق عمل جراحی حفظ گردد.
عمل جراحی از طریق استرنوتومی میانی انجام میشود. اساس درمان جراحی قطع جریان خون در شریان بینام از طریق دبریدمان آن تا رسیدن به بافت سالم و سپس قطع کردن و بستن آن میباشد. شواهد قانع کننده ای مبنی بر بروز محدودیتهای قابل توجه عروقی یاعصبی بدنبال این اقدام وجود ندارد . گرچه مواردی از اخذ نتایج رضایت بخش بدنبال بازسازی شریان گزارش شده است اعتقاد کلی بر این است که بازسازی شریان بی نام نباید انجام شود .
زیرا با احتمال خونریزی مجدد در حدود ۶۰ موارد و پایین آمدن شانس بقای بیمار همراه است . جهت جداسازی تراشه از شریان از بافت هایی نظیر فلاپ پریکارد فلاپ عضله پکتورالیس ماژور و تیموس استفاده شده است کنترل طولانی مدت خونریزی از TIF بوسیله آمبولیزاسیون شریان بینام و نیز استفاده از استنت (Stent) داخل عروقی به عنوان درمان قطعی و یا درمان موقت تا زمان مداخله جراحی از دیگر راههای درمانی گزارش شده میباشد.
پیشگیری
مهمترین راه جلوگیری از بروز این عارضه تعبیه سوراخ تراکئوستومی در محل صحیح است. سوراخ تراکئوستومی نباید پایین تر از حلقه سوم تراشه تعبیه شود پس از قرار گرفتن بیمار روی تخت جراحی و ضمن اکستانسیون گردن حلقه های تراشه باید به دقت از بالا به پایین شمرده شود چرا که حلقه های پایینی با اکستانسیون گردن غالبا بالا می آیند به طوری که با هیپراکستانسیون گردن حتی حلقه هشتم تراشه ممکن است تا ناحیه گردن بالا بیاید. تقریبا در همه موارد ایسموس تیروئید تمام یا بخشی از ناحیه مناسب جهت تعبیه سوراخ تراکئوستومی را پوشانده است .
تصویر بجز موارد اورژانس تراکئوستومی باید در اتاق عمل و زیر نور کافی و با تجهیزات و شرایط مناسب انجام شود در صورت لزوم باید ایسموس تیروئید قطع گردد. احتمال وجود یک آنومالی عروقی در این ناحیه از قبیل بالا بودن شریان بی نام باید مد نظر قرار داشته باشد و اگر چنین عروقی در این ناحیه مشاهده گردید دهانه سوراخ تراکئوستومی باید دور از آن تعبیه شود. در بزرگسالان معمولا لوله تراکئوستومی شماره ۵ یا ۶ کفایت می کند و از استفاده از لوله های بزرگتر باید اجتناب کرد روش تخلیه
متناوب کاف تراکئوستومی در هر ساعت اثر چندانی ندارد. مطالعات زیادی حاکی از کاهش احتمال آسیب تراشه در صورت استفاده از کافهای با فشار پایین است با این حال اندازه گیری فشار کاف ممکن است گمراه کننده باشد و کافهای با فشار پایین نیز ممکن است بیش از حد باد شوند در مطالعه ای بر روی سگها نشان داده شده است که آسیب مخاط تراشه را میتوان با باد کردن کاف تا قطع نشت هوا از اطراف آن و سپس کم کردن باد آن تا مرحله ای که یک نشت جزیی وجود داشته باشد پیشگیری کرد
در بیمار دارای تراکئوستومی از هیپراکستانسیون طولانی یا شدید گردن باید اجتناب نمود وزن لوله های ونتیلاتور متصل به لوله تراکئوستومی باید سبک باشد به طوری که سنگینی آن باعث کشیدگی لوله تراکئوستومی نشود بعد از یک هفته از تراکئوستومی لوله تراکئوستومی باید با یک لوله تراکئوستومی قابل تنظیم جایگزین شود و طول لوله در تراشه بطور روز در میان به میزان ۱ تا ۲ سانتی متر جابجا شود تا موقعیت انتهای تحتانی لوله و کاف تغییر کند و از فشار مداوم روی یک نقطه از تراشه اجتناب گردد. لوله های نرم و با کاف از جنس سيليكون خالص واکنش ایجاد نمیکنند و تحریک بافتی وترومای مخاطی را به حداقل می رسانند
در بیماران مبتلا به اختلال هوشیاری که تحت ونتیلاسیون مکانیکی طولانی مدت هستند باید از طریق تجویز داروهای آرام بخش و شل کننده های عضلانی از حرکات بیش از حد سر جلوگیری نمود .
نتیجه گیری
با توجه به اینکه خونریزی شدید از محل تراکئوستومی ناشی از فیستول شریانی عارضه ای نادر و غیر منتظره بوده که غالباً منجر به مرگ بیمار میگردد احتمال طرح شکایت از سوی بستگان بیمار و ضرورت انجام اتوپسی در پزشکی قانونی همواره وجود دارد که در این صورت توجه خاص پاتولوژیست قانونی به این عارضه و جستجو جهت یافتن محل فیستول و نیز سایر عوامل مساعد کننده از قبیل محل تعبیه سوراخ تراکئوستومی و آنومالیهای عروق گردنی ضروری است.
