تاثیر تغییر وضعیت از خوابیده به پشت به پهلو بر فشار داخل کاف بیماران لوله گذاری شده موضوع این مقاله است.کاربرد تداخلات تهاجمی نظیر تهویه مکانیکی در بخش مراقبت های ویژه مسئله ای عادی است به طوری که در بعضی از مراکز معادل یا بیش از ۷۵ درصد بیماران در طی بستری به آن نیاز پیدا میکنند برای حصول اطمینان از به دست آمدن پیامد مطلوب برای بیمار ارزیابی خطرات و فواید این مداخلات خشن و اغلب تهاجمی حیاتی است . برای کسب اطلاعات بیشتر در این زمینه با بهبود گستر همراه باشید.
تهویه فشار مثبت از طریق انواع مختلف لوله های پلاستیکی عرضه میشود که به دو صورت لوله تراشه و لوله های تراکئوستومی میباشند و در طرف دیستال آنها بالونهای قابل اتساعی بنام کاف قرار دارند که در صورت کاف شدن راه تراشه را کاملاً درزگیری کرده و از نشت هوای دمی طی فشار مثبت به طرف حنجره جلوگیری مینمایند . لوله گذاری یک پروسیجر شایع است که در موارد بالینی اورژانس و غیر اورژانس ممکن است انجام شود.
علیرغم استفاده فراوان از لوله گذاری داخل تراشه ای برای هر دو هدف کوتاه مدت مثل جراحی یا طولانی مدت جهت حمایت تنفسی عوارض لوله گذاری هنوز اتفاق میافتد پاسخ های زیان آور به لوله گذاری از قبیل ایست قلبی وجود دارد عوارضی به دنبال لوله گذاری تراشه اتفاق میافتد که شامل عوارض تنفسی، قلبی عروقی آسیبهای حاد راه هوائی آسیبهای مزمن راه هوائی و عوارض ناشی از درآوردن لوله تراشه میباشد.
تنظیم فشار کاف لوله تراشه و عوارض ناشی از مناسب نبودن فشار کاف یکی از چالش های مراقبتی در اکثر بخشهای مراقبت ویژه میباشد که افزایش یا کاهش بیش از حد فشار کاف لوله تراشه میتواند عوارضی برای بیمار داشته باشد . از مهمترین این عوارض آسیب مخاط تراشه ناشی از اتساع بیش از حد کاف لوله تراشه است که با فشار بر مویرگهای جدار تراشه که در حالت طبیعی فشاری معادل ۳۲ میلی متر جیوه دارند موجب بروز عوارضی از قبیل اروزیون التهاب نرم شدن حلقه های غضروفی اتساع ،تراشه خونریزی و عفونت و تنگی تراشه خواهد شد.
شرکت دانش بنیان بهبود گستر برای رفع این مشکلات ،دستگاه کنترل کننده فشار کاف لوله تراشه را بومی سازی کرده است . این دستگاه به صورت آنلاین فشار کاف لوله تراشه را تنظیم و کنترل می کند.
از طرفی اتساع ناکافی کاف لوله تراشه در اثر کم کردن باد کاف منجر به آسپیراسیون ریوی ترشحات راه های هوائی فوقانی میشود . از آنجائی که میزان فشار کاف لوله تراشه ثابت نیست و عوامل مختلفی بر افزایش یا کاهش آن تأثیر می گذارند. فلذا بایستی فشار کاف لوله تراشه به گونه ای تنظیم شود که از خروج هوای تهویه شده به بیرون و ایجاد میکروآسپیراسیون جلوگیری نماید و از طرفی خون رسانی مخاط تراشه را نیز مختل نکند.
هر چند که بعضی از مطالعات توصیه میکنند که این فشار بایستی در محدوده ۳۰-۲۰ سانتی متر آب حفظ شود ولی بعضی از منابع معتبر توصیه میکنند که این عدد نبایستی بیشتر از ۲۵ میلی مترجیوه سانتی متر آب باشد مطالعات محدودی در خصوص تغییر فشار کاف لوله تراشه به هنگام تغییر وضعیت بیماران انجام شده است.
مطالعه ای به سال ۲۰۱۱ نشان داد که پس از تغییر وضعیت بیماران از حالت خوابیده به پشت به وضعیت خوابیده به شکم (دمر) باعث تغییر موقعیت لوله تراشه و کاهش فشار کاف لوله تراشه شد.مطالعه ای در ایران نشان داد که فشار کاف لوله تراشه در فواصل زمانی اندازه گیری شده متفاوت بوده و توصیه شد که در کنار اندازه گیری علائم حیاتی بیماران فشار کاف لوله تراشه نیز در فواصل زمانی مناسب ثبت شود.
با توجه به مطالب پیش گفت و اهمیت مناسب بودن فشار کاف لوله تراشه جهت کاهش عوارض ناشی از کم و زیاد بودن آن ما بر آن شدیم که این مطالعه مقطعی را در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان امام ارومیه انجام و به چگونگی تنظیم فشار داخل کاف لوله تراشه به هنگام تغییر وضعیت از خوابیده به پشت و خوابیده به پهلو در فواصل زمانی ۲ ساعته دسترسی داشته باشیم.
مواد و روش کار|تاثیر تغییر وضعیت از خوابیده به پشت به پهلو بر فشار داخل کاف بیماران لوله گذاری شده
پس از تائید و تصویب در شورای بازنگری پروپوزال بیمارستان و کمیته اخلاق دانشگاه این مطالعه مقطعی با هدف تأثیر تغییر وضعیت خوابیده از پشت به پهلو بر فشار داخل کاف بیماران لوله گذاری شده بستری در بخش مراقبتهای ویژه بیمارستان امام ارومیه در طی ۳ ماه( آذر تا بهمن ۹۴) انجام شد. بیماران لوله گذاری شده بستری در بخش مراقبتهای ویژه با محدوده سنی ۷۰-۱۸ سال که به هر دلیل لوله گذاری شده و تحت تهویه مکانیکی با فشار مثبت هستند وارد مطالعه شدند بیماران با مرگ مغزی و GCS مساوی ۳ از مطالعه کنار رفتند.
مشخصات دموگرافیک بیماران سن، جنس بیماری زمینه ای عامل بستری در چک لیست وارد شد. ابتدا فشار کاف داخل لوله تراشه که از نوع حجم بالا و فشار پایین میباشد در بیماران مورد مطالعه در ۲۴ ساعت اول پذیرش در بخش مراقبتهای ویژه در وضعیت خوابیده به پشت (Supine) به عنوان پایه به وسیله مانومتر دستی اندازه گیری فشار کاف اندازه گیری شده و ثبت شد.
بعداً 2 ساعت که گذشت در انتهای آن در وضعیت خوابیده به پشت فشار کاف مجدد اندازه گیری و ثبت گردید بعداً به ترتیب بیماران به پهلوی راست و چپ برگردانده شده و ۲ ساعت در آن وضعیت قرار گرفتند و در انتهای ۲ ساعت مجدد فشار کاف لوله تراشه اندازه گرفته شده و ثبت گردید.جهت اندازه گیری فشار کاف داخل لوله تراشه از یک مانومتر دستی که ساخت کشور آلمان به اسم Malinckrodt میباشد استفاده شد.
تمامی لوله های استفاده شده جهت لوله گذاری بیماران از نوع فشار پایین و حجم بالا و ساخت کارخانه سوپا ایران بوده و قبل از جایگذاری در خصوص نشت کاف لوله تراشه امتحان شده و مشکل نداشتند. اندازه گیری فشار کاف توسط پرستار دارای مهارت کار با مانومتر فوق بود پس از اتمام طرح یافته ها مورد آنالیز آماری گرفت. لازم به ذکر است که در این بخش مراقبتهای ویژه بیماران بستری روی تخت هر دو ساعت به یک پهلو خوابانده میشوند تا با این کار مانع و یا باعث کاهش ایجاد زخم فشاری با کنترل سایر عوامل دخیل بیماران بستری شوند.
همچنین بیماران مذکر با لوله تراشه شماره ۸ و بیماران مؤنث با لوله تراشه شماره ۵/۷ میلی متر قطر داخلی لوله گذاری میشوند روش نمونه گیری در این مطالعه از نوع تمام شماری (Census) بوده و در پایان مطالعه نتایج وارد نرم افزار آماری 20 SPSS شده و از تستهای آماری لازم جهت تفسیراستفاده گردید (0.05>P) معنی دار در نظر گرفته شد.
یافته ها
از ۱۰۵ بیمار بستری شده ۶۰ نفر ( ۵۷,۱ درصد) مذکر و ۴۵ نفر (۴۲,۹ درصد) مؤنث با میانگین سنی بیماران 14،35±60،02سال و میانگین سنی بیماران مذکر ۱۵,۰۱± ۵۹,۱۵ سال و در زنان ۱۳,۵۰± ۶۱,۱۸سال بود علت بستری بیماران در ۳۲ نفر (۳۰,۵ درصد) بیماریهای داخلی ۲۸ نفر ( ۲۶,۷ درصد) 28CNS نفر ( ۲۶,۷ درصد) جراحي و ۱۷ نفر ( ۱۶,۲ درصد) تروما بود.
ميانگين فشار کاف در ۱۰۵ بيمار خوابيده به پشت ۳,۵۱±۲۹,۹۵ ، 2ساعت آخر۱,۹۹±۲۹,۵۶بود.ميانگين فشار کاف خوابيده به پهلوي راست اوليه ۲,۰۲ ± ۲۹,۸۱، ۲ ساعت آخر ۱,۹۴ ± ۲۹,۴۳ بود. ميانگين فشار کاف خوابيده به پهلوي چپ اوليه ۲,۹۵ ± ۲۹,۸۰، 2ساعت آخر ۱,۹۴ ± ۲۹,۳۵ بود.
با توجه به نرمال نبودن متغيرها از آزمون نان پارامتريک فريدمن جهت مقايسه شاخصهاي تکرارشونده (فشار کاف لوله تراشه) درجمعيت موردمطالعه استفاده شد و نتايج حاصل از آزمون فريدمن نشان ميدهد که اختلاف ميانگين سه گروه (فشار کاف خوابيده به پشت در آخر ٢ ساعت، فشار کاف در خوابيده به پهلو راست در آخر٢ ساعت و فشار کاف در حالت خوابيده به پهلوي چپ در آخر 2 ساعت از نظر آماری یکسان می باشد.(P=0/0877)
بحث و نتیجه گیری
مطالعه حاضر با هدف بررسی تأثیر تغییر وضعیت از خوابیده به پشت به پهلو بر فشار داخل کاف بیماران لوله گذاری شده بستری در بخش مراقبتهای ویژه بیمارستان امام خمینی (ره) ارومیه انجام شد. بین میانگین فشار کاف لوله تراشه در حالت پایه و ۲ ساعت بعد در ۳ وضعیت خوابیده به پشت پهلوی راست و چپ اختلاف معنی دار آماری یافت نشد (<0.05P).
مطالعات مختلف و محدودی در این راستا انجام شده است. سلیمانی و همکاران (۵) در سال ۱۳۹۱ عنوان نمودند که روش حداقل حجم انسدادی نسبت به روش تخمینی علاوه بر عایق بندی مناسب کاف لوله تراشه و جلوگیری از بروز پنومونی میتواند از وارد آمدن فشار زیاد به تراشه جلوگیری نماید .
موسوی و همکاران (۶) چهار سال جلوتر از سلیمانی و همکاران (۵) بر روی ۳۰ بیمار واجد شرایط به نحوه کنترل فشار کاف لوله تراشه بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه پرداختند و آخر سر عنوان کردند که حدود ۳۰ درصد کاهش در میزان پایه فشار کاف لوله تراشه از نظر نامناسب بودن در ۶ ساعت بعد از اندازه گیری فشار کاف لوله تراشه در بیماران مورد مطالعه اتفاق افتاده است فشار نامطلوب کاف لوله تراشه از ۴۹ درصد به ۱۸۵ درصد رسیده است .
مطالعه ما از نظر تعداد حجم نمونه و علت بستری بیماران از هر دو مطالعه سلیمانی و همکاران (۵) و موسوی و همکاران (۶) تفاوت دارد چراکه در مطالعه موسوی و همکاران ۵۰ درصد بیماران بستری به علت بیمارهای مغزی بوده که این میزان در مطالعه ما ۳۸ درصد بوده و دومین علت بستری بیماران را بعد از بیماریهای داخلی به خود اختصاص داده بود.
از طرفی در مطالعه ما با توجه به تغییر وضعیت بیماران از خوابیده به پشت به پهلوها به فواصل ۲ ساعت جهت پیشگیری از زخم های فشاری فواصل اندازه گیری فشار کاف لوله تراشه هر دو ساعت بود. هر چند که مقایسه آماری نشان دهنده اختلاف معنی دار آماری بین میانگین فشار کاف لوله تراشه در وضعیتهای فوق نسبت به هم نبود.
T و همکاران (۷) در سال ۲۰۱۲ به بررسی تغییرات فشار کاف لوله تراشه به هنگام تغییر وضعیت از خوابیده به پشت و خوابیده به دمر پرداختند و عنوان کردند که در ۸۶،۳ درصد بیماران تغییر در اندازه فشار کاف لوله تراشه اتفاق افتاده است و بسته به تغییر موقعیت فشار کاف لوله تراشه کاهش یافته است.
Ansari و همکاران یک سال بعد با اندازه گیری فشار كاف لوله تراشه در آغاز لوله گذاری و هر ساعت در طول عمل و تنظیم آن عنوان کردند که با این کار میشود از عوارض بعد از عمل لوله گذاری نظیر گلودرد کاست مطالعه ما برخلاف Minonishi و همکاران در تغییر وضعیت از خوابیده به پشت به پهلوها و در واحد مراقبتهای ویژه صورت گرفت و هر دو ساعت فشار کاف لوله تراشه اندازه گرفته میشد و از نظر آماری بین میانگین فشار کاف لوله تراشه در وضعیتهای فوق اختلاف معنی داری یافت نشد.
ولی اندازه گیریهای مختلف نشان داد که فشار کاف لوله تراشه حالت دینامیک داشته و متغیر است که گاهی اندازه گیری نشان دهنده در معرض خطر بودن آستانه فشار هست هر چند که مداخله لازم جهت تنظیم آن هم به عمل میآمد مطالعه ما از نظر حجم نمونه و نیز فواصل اندازه گیری فشار داخل کاف لوله تراشه و نیز محل انجام مطالعه با مطالعه Ansari L و همکاران نیز متفاوت بود و از نظر اهداف نیز مطالعه Ansari L و همکاران جهت کاهش عوارض فشار کاف نظیر گلودرد طراحی شده بود.
Chapman Jو همکاران چند سال قبل عنوان کردند که عوامل خطر برای فشار کاف لوله تراشه بالا مشخص نبوده و خطر آن در مراقبتهای قبل از بیمارستان نامشخص است اما اندازه گیری آن بعد از لوله گذاری در تمامی بیماران معقول و منطقی به نظر می رسد.
در مطالعه آنها فشار کاف لوله تراشه بیشتر از ۳۰ سانتی متر آب در ۶۴،۷ درصد موارد دیده شد که این میزان در مطالعه ما خیلی کمتر رویت میشود از طرفی میانگین سنی بیماران مورد مطالعه ما ۳ سال بیشتر از مطالعه آنها بوده و از نظر بیماری های عامل بستری بیماری های داخلی سردسته پذیرش بیماران را به خود اختصاص داده بود و بیماریهای جراحی و …. در مراحل بعدی قرار داشتند.
JD و همکاران در سال ۲۰۱۱ در مطالعه خود روی بیماران کودک عنوان کردند که درصد قابل توجهی از کودکان فشار كاف لوله تراشه بیشتری داشتند و توصیه کردند که بالاتر از ۳۰ سانتی متر آب در کودکان خوب نیست مطالعه ما در بیماران بزرگ سال انجام گرفت که میانگین فشار کاف لوله تراشه در هر 3 گروه تقریباً ۳۰ سانتی متر آب بود که در بزرگ سالان عدد قابل قبولی است.
هر چند مقایسه میانگینها در ۳ گروه مورد مطالعه اختلاف معنی داری نداشت و تغییر وضعیت به پهلوها باعث تغییر واضح و آن چنانی در میانگین فشار کاف لوله تراشه نشد. در نهایت بر اساس نتیجه مطالعه حاضر و مطالعات قبلی میشود عنوان کرد که فشار کاف لوله تراشه یک پدیده دینامیک بوده و جهت جلوگیری از عوارض ناخواسته ناشی از آن میطلبد که در فواصل مکرر و منظم و نیز به دنبال تغییر وضعیت ها در بیماران لوله گذاری شده در بخش مراقبتهای ویژه فشار کاف لوله تراشه اندازه گیری و با تنظیم آن در محدوده قابل قبول حاشیه امنیت و ایمنی بالائی داشته باشیم.
