مقایسه فشار کاف لوله تراشه پرشده توسط پرسنل تیم بیهوشی بر حسب سطح تحصیلات

لوله تراشه برای داشتن راه هوایی مطمئن برای تنفس طراحی شده است. لوله تراشه های فعلی کاف با فشار کم دارند و طوری طراحی شده اند که فشار کمی بر روی لوله تراشه ایجاد کرده و ایسکمی را به حداقل می‌رسانند. این که کاف لوله تراشه چقدر پر شود سوالی است که اکثر افراد با آن مواجه می‌شوند. در این مقاله بهبود گستر لیام به مقایسه فشار کاف لوله تراشه ایجاد شده توسط پرسنل می‌پردازد.

اندازه مناسب فشار کاف لوله تراشه

در واقع پرکردن کاف باید به اندازه ای باشد که از لیک هوا جلوگیری کند، با این حال فشار کاف متفاوت خواهد بود. پر کردن بیش از حد کاف لوله تراشه می‌تواند عوارضی مثل آسیب تراشه، اختلال عملکرد تارهای صوتی، پارزی عصب ریکانت لارنرژیال و درد گلو بعد از عمل را به دنبال داشته باشد. لمس پیلوت راهنمای خوبی برای فشار کاف نیست به همین دلیل باید از یک مونیتور برای نگهداری فشار کاف در محدوده 25_30 سانتی متر آب استفاده کرد. در صورتی که کاف به درستی پر شود می‌تواند در مقابل آسپیراسیون وسیع محافظت کند ولی میکروآسپیراسیون منتفی نیست.

 کافی که با فشار بالا پر شده باشد موجب عوارضی مثل ایسکمی مخاط تراشه می‌شود. همچنین این مسئله موجب تنگی تراشه، تشکیل فیستول تراکتوازوفاژیال و حتی هموراژی شدید می‌شود. در یک مطالعه گزارش شد که میزان مهارت متخصص بیهوشی، تاثیری بر میزان پر کردن کاف تا رسیدن به فشار مناسب ندارد اما آیا این مسئله می تواند برای دستیاران پرستارها و یا تکنسینهای بیهوشی نیز صحت داشته باشد؟

شرکت بهبود گستر دستگاهی را به نام دستگاه کنترل کننده فشار کاف لوله تراشه طراحی و بومی سازی کرده است که میزان فشار کاف لوله تراشه را به صورت آنلاین بررسی و کنترل می کند.

 با توجه به اهمیت موضوع آسیب ایجاد شده در اثر فشار زیاد کاف به مخاط تراشه و لزوم اندازه‌گیری دقیق آن، لزوم  تحقیق بیشتر منطقی به نظر میرسد. تأثیر شکل پیلوت بالون بر ارزیابی بی خطر بودن فشار کاف لوله تراشه مورد بررسی قرار گرفته است و اثرات مثبت آن مشخص شده است. در مطالعه ای مشخص شده است که پرستاران ، پزشکان و گروه های متخصص بیهوشی تمایل زیادی دارند که کاف را از حد معمول بیشتر پر کنند.

همچنین با توجه به تغییرات فشار کاف در تغییر وضعیت های مورد نیاز جراحی باید این موضوع مورد توجه قرار بگیرد و پایش مداوم در این زمینه ضروری به نظر می‌رسد چرا که در صورت آسیب به تراشه پیامدهای ناگواری در انتظار بیمار خواهد بود.

روش ها| مقایسه فشار کاف لوله تراشه

یک مطالعه مقطعی بر روی ۸۰ نفر از اعضای تیم بیهوشی اتاق عمل های بیمارستانی در ۴ گروه ۲۰ نفری به منظور مقایسه فشار کاف لوله تراشه ایجاد شده توسط پرسنل انجام گرفت و داده های مورد نظر در پرسشنامه مخصوص جمع آوری شد. در این مطالعه مقطعی، افراد درگیر در امر بیهوشی بیماران اعم از متخصص بیهوشی، تکنسین بیهوشی و دستیاران بیهوشی بدون اطلاع از ماهیت بررسی در چهار گروه قرار گرفتند. پس از القاء بیهوشی بیماران با استفاده از لوله تراشه با سایز مناسب و با کاف کم فشار و حجم زیاد، لوله گذاری انجام شد و کاف با هوا پر شد.

جنس تمامی لوله تراشه ها پی وی سی بود. کاف لوله تراشه با استفاده از سرنگ استاندارد پر گردید. پس از این که کاف در بیماران مختلف توسط هر کدام از افراد سه گروه پر شد، مجری طرح با استفاده از یک فالومتر دستی که فشار را اندازه گیری میکند، فشار کاف را اندازه گیری و ثبت نمود در صورتی که فشار کاف نرمال نبود، فشار آن اصلاح می‌گردید.

برای اطمینان از صحت داده ها هر فرد به تعداد 5 تا کاف لوله تراشه پر کردند. فشار نرمال کاف معادل   ۳۰-۲۵ سانتی متر آب در نظر گرفته شد. پس از اندازه گیری فشار کاف ها در چهار گروه، هم میانگین فشار محاسبه شد و با استفاده از تست t-test مستقل مورد آنالیز قرار گرفت و هم تعداد افرادی که در هر چهار گروه کاف را در محدوده نرمال پر کرده بودند با هم مقایسه شدند. داده ها در خصوص سابقه کار و تجربه افراد به صورت توصیفی ارائه  شد.

یافته ها| مقایسه فشار کاف لوله تراشه

بر اساس نتایج مطالعه برای مقایسه فشار کاف لوله تراشه، میانگین فشار کاف لوله تراشه پر شده  توسط ۱۸ نفر از پرستاران بیهوشی با ۱-۱۴ سال سابقه کار برابر 70.83 ± 29.91 میلی متر جیوه بود. میانگین فشار کاف لوله تراشه پر شده توسط ۱۱ نفر از پرستاران بیهوشی با 15 -30سال سابقه کار  برابر با20.77± 56.81 میلی متر جیوه بود(p=0.23). میانگین فشار کاف لوله تراشه پر شده توسط ۱۸ نفر از پرستاران بیهوشی با ۱-۱۴ سال سابقه کار برابر 29.91±70.83 میلی متر جیوه بود. میانگین فشار کاف لوله تراشه پرشده توسط 41  نفر از رزیدنت بیهوشی سال اول و دوم و سوم برابر 73.53±29.37 میلی متر جیوه (p=0.74)بود.

 میانگین  فشار کاف لوله تراشه پر شده توسط 18 نفر ازپرستاران بیهوشی با 1-14 سال سابقه کار برابر 70.83±29.91 میلی متر جیوه بود. میانگین فشار کاف لوله تراشه پر شده توسط 10 نفر از رزیدنت بیهوشی سال چهار و متخصصین بیهوشی برابر با 49±24.92 میلی متر جیوه بود(p=0.06). لوله تراشه پرشده توسط پرستاران بیهوشی با سابقه کار ۱۵- ۳۰ سال و دستیاران سال اول، دوم و سوم وجود نداشت. (p=0.11). میانگین فشار کاف لوله تراشه پر شده توسط پرستاران بیهوشی مورد مطالعه برابر 56.81±20.77 میلی متر جیوه و میانگین فشار کاف لوله تراشه پر شده توسط دستیاران بیهوشی سال چهار و متخصصین بیهوشی برابر 49±24.92 میلی متر جیوه بود (۰۵۲=P).

میانگین فشار کاف لوله تراشه پر شده توسط دستیاران بیهوشی سال اول، دوم و سوم بیهوشی 73.53±29.37 میلی متر جیوه بود و میانگین فشار کاف لوله تراشه پر شده توسط دستیاران بیهوشی سال چهار و متخصصین بیهوشی 49±24.92 میلی متر جیوه بود (p=0.01). (جدول1) در خصوص پر کردن کاف لوله تراشه با فشار مناسب توسط ۴ گروه از افراد مورد مطالعه نتایج نشان داد از بین ۱۸ پرستار بیهوشی با سابقه کار ۱۴-۱ سال، ۳ نفر کاف لوله تراشه را در محدوده نرمال (۲۵-۳۰ میلی متر جیوه) و ۱۵ نفر نادرست (بالاتر) پر کرده بودند.

در بین ۱۱ پرستار بیهوشی با سابقه کار ۱۵- ۳۰ سال این ارقام به ترتیب ۴ نفر و ۷ نفر بود مطابق آزمون کای دو تفاوت معنی داری بین دو گروه از پرستاران بیهوشی وجود نداشت (p=0.22). ۴۱ نفر از دستیاران بیهوشی سال اول دوم و سوم، 7 نفر کاف لوله تراشه را در محدوده نرمال (۲۵-۳۰ میلی متر جیوه ) و ۳۴ نفر نادرست (بالاتر) پر کرده بودند. در بین ۱۰ نفر از دستیاران بیهوشی سال 4 و متخصصین بیهوشی این ارقام برای هر دو ۵ نفر بود (p=0.04).

از بین ۱۸ پرستار بیهوشی با سابقه کار 1-14  سال ۳ نفر کاف لوله تراشه را در محدوده نرمال (۲۵ -۳۰ میلی متر جیوه ) و ۱۵ نفر نادرست (بالاتر) پر کرده بودند. در بین ۴۱ دستیار بیهوشی سال اول دوم و سوم این ارقام به ترتیب ۷ نفر و ۳۴ نفر بود (0.64=P). از بین ۱۸ پرستار بیهوشی با سابقه کار ۱-۱۴ سال ، ۳ نفر کاف لوله تراشه را در محدوده نرمال و ۱۵ نفر نادرست (بالاتر) پر کرده بودند. در بین ۱۰ نفر از دستیاران بیهوشی سال ۴ و متخصصین بیهوشی این ارقام برای هر دو ۵ نفر بود (0.07=P).

از بین ۱۱ پرستار بیهوشی با سابقه کار ۱۵- ۳۰ سال، ۴ نفر کاف لوله تراشه را در محدوده نرمال و ۷ نفر نادرست (بالاتر) پر کرده بودند. در بین ۴۱ نفر از دستیاران بیهوشی سال اول، دوم و سوم این ارقام به ترتیب ۷ نفر و ۳۴ نفر بود (0.10=P). از بین ۱۱ پرستار بیهوشی با سابقه کار 15-30 سال، ۴ نفر کاف لوله تراشه را در محدوده نرمال و ۷ نفر نادرست (بالاتر) پر کرده بودند. در بین ۱۰ نفر از دستیاران بیهوشی سال ۴ و متخصصین بیهوشی این ارقام برای هر دو ۵ نفر بود (p=0.43)(جدول (۲)

نتیجه مطالعه | مقایسه فشار کاف لوله تراشه

بالا بودن فشار کاف لوله تراشه ممکن است موجب آسیب شدید تراشه شود چرا که کاف بیشتر لوله تراشه ها بیشتر از مقدار توصیه شده پرشده اند. فشار بالای کاف لوله تراشه با درد و آسیب تراشه پس از لوله گذاری در بیماران تحت عمل جراحی ارتباط دارد. بنابراین پر کردن کاف لوله تراشه با حجم مناسب برای دستیابی به فشار مناسب اهمیت بسزایی دارد، در سالهای اخیر استفاده گسترده از لوله تراشه های با کاف فشار کم و حجم بالا، از فشار زیاد کاف لوله تراشه بر روی دیواره تراشه کاسته است. فشار پرشدگی بیشتر از معمول کاف لوله تراشه بیشتر از فشار پرشدگی کم، مشاهده میشود.

در مطالعه انجام شده، علی رغم کنترل ۶، ساعته در نوبت دوم فشار کاف باز هم در ۲۱.۳ درصد موارد خارج از محدوده طبیعی بود و این موضوع اشاره به این دارد که برای جلوگیری از عوارض ایجاد شده توسط افزایش یا کاهش فشار کاف لازم است که کنترل فشار لوله تراشه در فاصله های زمانی کوتاه تر انجام شود. در مطالعه ای دیگر نشان داده شد که روش معمول پرکردن کاف لوله تراشه در ابتدای بیهوشی مناسب نیست و در بیش از ۹۵ درصد موارد Inflation Over ایجاد میشود.

 باید از روش دیگری که در ابتدا لوله گذاری و در طی حضور لوله در تراشه قابلیت کنترل و پایش فشار کاف امکان پذیر باشد استفاده کرد و از دستگاه مانومتر طراحی شده تعیین فشار کاف استفاده شود. نتیجه ای که در مطالعه ما نیز به وضوح وجود داشت فشار بالای کاف لوله تراشه است همان گونه که پیشتر نیز اشاره شده است ممکن است در طولانی مدت موجب تنگی تراشه شده و نیاز به ترمیم جراحی تنگی بر مشکلات بیماران اضافه نماید .

در بعضی از مطالعات شکل پیلوت کاف لوله تراشه برای تخمین فشار کاف لوله تراشه توصیه شده است ولی این تخمین نیز دقیق نبوده و ممکن است در افراد کم تجربه و یا حتی با تجربه کافی فشار پرشدگی کاف بالا و یا خیلی پایین باشد. در بعضی از مطالعات حتی پیرا پزشکان و پزشکان اورژانس نیز با لمس پیلوت کاف ارزیابی درستی از فشار کاف نداشتند. در یک مطالعه جالب گزارش شد که تمایل به پرکردن بیش از حد کاف لوله تراشه بیشتر است و این مسئله به خصوص در متخصصین بیهوشی با تجربه بیشتر وجود دارد.

 مطالعه انجام شده درباره ی مقایسه فشار کاف لوله تراشه به نتایج ما نیز بیشتر نزدیک است و نشانگر عدم اهتمام لازم برای پر کردن کاف لوله تراشه و دقت در تنظیم فشار پرشدگی کاف لوله های تراشه می‌باشد. در بعضی از موارد تغییر پوزیشن بیمار خصوصاً در بیماران تحت تهویه مکانیکی، ممکن است موجب افزایش فشار کاف لوله تراشه گردد و یا حتی دیفوزیون گاز N20 نیز در موارد طولانی مدت ممکن است فشار کاف لوله تراشه را افزایش دهد، به همین منظور در بعضی از مطالعات اندازه گیری مداوم فشار کاف در بیماران تحت مراقبت در بخش مراقبتهای ویژه توصیه شده است.

براساس نتایج این مطالعه و بعضی از مطالعات مشابه توصیه می شود که افراد تیم بیهوشی در هنگام پرکردن کاف لوله تراشه از مانومتر مخصوص استفاده نمایند و خصوصاً در بیماران با اعمال جراحی طولانی مدت این مسئله بیشتر جدی در نظر گرفته شود. در مطالعه ای Ozcan و همکاران در سال ۲۰۱۸ نشان دادند که هر چقدر تجربه کادر درمان بیشتر می شود حجم کاف لوله تراشه را کمتر پر میکنند.

در این مطالعه همچنین مشخص شد که اجرای سمینارهای آموزشی در راستای لوله گذاری و عوامل مرتبط سبب کاهش عوارض لوله گذاری و آسیب تراشه به دنبال حجم بالای کاف لوله تراشه می‌شود. تفاوت در آناتومی افراد نیز میتواد بر حجم کاف لوله تراشه تاثیر بگذارد، بنابراین فقط به حجم هوای تزریقی توجه نشود. مطالعه Ferreira و همکارانش در سال ۲۰۲۱ نشان داد که برای کاهش اریتمای اطراف تراشه بهتر است از سایز بزرگ با حجم کمتر استفاده شود.

اگرچه در این مطالعه دستیاران سال چهارم و متخصصین بیهوشی کاف لوله تراشه را با فشار کمتری نسبت به سایر گروه ها پر کرده بودند، ولی باز هم پرشدگی بیش از حد کاف مشاهده شده است و میانگین فشار پرشدگی در این گروه ۲۴ – ۴۹ میلی متر جیوه بود که باز هم بیشتر از ۲۵-۳۰ میلی‌متر جیوه می‌باشد. در واقع ۵۰ ٪ افراد این گروه فشار پر شدگی کاف لوله تراشه در حد طبیعی داشتند و در کل مطالعه تمایل به پر کردن بیش از حد لوله تراشه بیشتر بود.

مطالعه ی Wujtewicz و همکاران  تمایل به پر شدن بیش از حد کاف لوله تراشه در متخصصین بیهوشی با سابقه بیشتر را نشان داد که در مطالعه حاضر چنین نتیجه ای مشاهده نشده است، همچنین لمس پیلوت به منظور تخمین فشار کاف لوله تراشه با توجه به مطالعات ذکر شده توصیه نمیشود. از محدودیتهای اصلی مطالعه ما تک مرکزی بودن آن میباشد چرا که سیستم آموزش در هر مرکز آموزشی – درمانی میتواند به طور مستقل در فراگیری دانشجویان و بازآموزی تیم بیهوشی نقش داشته باشد.

حجم نمونه بالا میتواند قدرت نتایج به دست آمده را در تعمیم پذیری افزایش دهد، بنابراین توصیه به مطالعات چند مرکزی و بین دانشگاهی با حجم نمونه بیشتر می شود.نتایج مطالعه حاضر نشان میدهد که افراد با تجربه اعم از پرستاران با سابقه ۱۵- ۳۰ سال کار و متخصصین بیهوشی در مقایسه با پرستاران با تجربه کمتر و دستیاران سالهای پایین تر به صورت معنی داری میانگین فشار پرشدگی کاف پایین تری داشته و تعداد افرادی که در محدوده نرمال کاف لوله تراشه را پر کرده بودند نیز بیشتر بود.

این مسئله نقش تجربه افراد را در پر کردن کاف لوله تراشه پر رنگ تر می کند با این حال با توجه به نتایج این مطالعه استفاده روتین از مانومتر برای پر کردن کاف لوله تراشه برای جلوگیری از پر شدن بیش از حد و یا کمتر از حد نرمال بهتر است.