تأثیر آغشته کردن کاف لوله ی تراشه با ژل دیلتیازم بر روی تغییرات قلبی- عروقی در بیماران تحت جراحی کله سیستکتومی به روش لاپاراسکوپی:

هدف از انجام این مطالعه، بررسی تأثیر آغشته کردن کاف لوله ی تراشه با ژل دیلتیازم بر روی تغییرات قلبی- عروقی در بیماران تحت جراحی کله سیستکتومی به روش لاپاراسکوپی است.لوله گذاری داخل تراشه روش رایجی است که به منظور حفظ راه هوایی در حین اقدامات جراحی تحت بیهوشی عمومی به کار می رود این روش هنگامی به خوبی تحمل می شود که بیمار تحت تأثیر داروهای بیهوشی و شل کننده های عضلانی لوله گذاری شود.در این مقاله، بهبود گستر لیام  این موضوع را به طور کامل توضیح خواهد داد.

البته میزان فشار هوای داخل کاف لوله تراشه هم باید کنترل شود، برای این منظور می توان از دستگاه کنترل کننده فشار کاف لوله تراشه که توسط شرکت بهبود گستر طراحی شده است استفاده کرد.

پاسخ قلبی – عروقی به لوله گذاری تراشه، به طور معمول به صورت افزایش فشار خون و تاکی کاردی است. سپس هنگام خروج از بیهوشی عمومی وجود لوله در داخل تراشه می تواند به عنوان یک جسم خارجی باعث تحریک راه هوایی بیمار شود و واکنش هایی نسبت به وجود لوله ایجاد کند.واکنش های پیش گفته شامل اسپاسم لارنکس و برونش کاهش اکسیژناسیون شریانی افزایش فشار داخل جمجمه و داخل چشمی ایسکمی میوکارد و نیز تغییرات وسیعی در تعداد ضربان قلب و فشار خون می باشد.

تحریکات فشاری و دردناک به دنبال لوله گذاری میتواند تغییرات همودینامیک را در پی داشته باشد. به دنبال این تحریکات احتمال افزایش فشار خون و نبض در بیماران وجود دارد و این واکنشها برای بیمارانی که دارای گردش خون طبیعی هستند به احتمال زیاد بی ضرر است اما برای بیمارانی که از قبل دارای فشار خون بالا بودند و یا بیماران مبتلا به بیماریهای شریان کرون دریچه ای قلبی و تامپوناد میتوانند خطرناک باشند افزایش ایجاد شده علاوه بر بیماران قلبی – عروقی برای بیماران مبتلا به عوارض داخل جمجمه ای نیز میتواند مخاطره آمیز باشد.

برای جلوگیری از این پاسخ ها از روش های متعددی شامل استفاده از نارکوتیکها بتابلوکرها داروهای بی حسی موضعی مانند ليدوکائین وریدی و نیز داروهای توپیکال ژل اسپری و مایع استفاده شده است اما تأثیر این داروها به صورت موضعی، محدود به زمان کوتاهی پس از تجویز میباشد و از طریق مخاط تراشه جذب خواهند شد. به همین دلیل بر آن شدیم تا جایگزین بهتری را برای جلوگیری از آریتمی و تغییرات همودینامیک در حین عمل های جراحی بیابیم.

دیلتیازم، دارویی است که ورود و خروج کلسیم به داخل سلول را مهار میکند و از این رو موجب کند شدن سرعت هدایت دهلیزی بطنی و سینوسی – دهلیزی و شل شدن عضلات صاف قلب و دیواره ی عروق میشود موارد مصرف این دارو در کنترل و درمان فشار خون بالا آنژین صدری نشانگان رینود (Raynaud’s disease) و دیس ریتمی قلبی است.

در حال حاضر دیلتیازم پرکاربردترین دارو برای پروفیلاکسی و دیس ریتمی پس از توراکوتومی است نیمه عمر آن پس از مصرف یک مقدار واحد خوراکی ۳۰-۲۰ دقیقه و برای مقادیر مصرف تکراری حدود ۵-۸ ساعت میباشد. نیمه عمر آن از طریق تزریق وریدی نیز حدود ۴-۳ ساعت است. اثر دیلتیازم از راه تزریق طی ۳ دقیقه به منظور کاهش سرعت ضربان قلب یا تبدیل تاکی کاردی فوق بطنی حمله ای به ریتم سینوسی است.

این دارو به صورت ژل نیز در بعضی کشورها در داروخانه ها موجود میباشد که عوارض آن نسبت به داروهای ذکر شده کمتر است ژل دیلتیازم از داروهای دیلاته کننده ی عروق است که باعث بهبود جریان مخاط آنودرم میشود و با برطرف کردن ایسکمی درد و زخم حاصل از ایسکمی را بهبود میبخشد (۱۰-۹) این ژل از طریق مخاط تراشه جذب میشود که در این حالت شروع اثر آن ۲۰-۳۰ دقیقه است و نیمه عمر آن حدود ۴-۳ ساعت می باشد .

در مورد بیماران تحت عمل جراحی با توجه به پرهیز از خوردن از نمیتوان )NPO( یا Nil Per Os با Nothing by mouth راه دهان از دیلتیازم خوراکی استفاده کرد و نوع تزریقی آن نیز اثر کوتاه و فوری دارد ؛ در حالی که این بیماران به جذب مداوم در طی جراحی نیاز دارند.

طبق بررسی های مقدماتی انجام شده استفاده از ژل دیلتیازم سریع الاثر و جذب در طی ۲ ساعت ادامه دارد و هیچ گونه عارضه ی موضعی در آن گزارش نشده است و در ضمن هزینه ی کمتری جهت بیمار دارد. بنابراین با توجه به مطالب گفته شده این فرضیه مطرح شد که ژل دیلتیازم میتواند نسبت به سایر داروها ارجحیت داشته باشد.

این فرضیه در هیچ مطالعه ای بررسی نشده بود. به همین دلیل جهت شناسایی کارایی ژل دیلتیازم در لوله ی تراشه در بیماران تحت جراحی و همچنین به منظور فراهم آوردن زمینه ی لازم برای مطالعات بعدی و انجام برنامه ریزی و سیاست گذاری لازم جهت مداخله در جهت تنظیم فشار خون و نبض و کاهش میزان بروز سایر بی حس کننده ها و در صورت لزوم استفاده از روشی که کارایی لوله ی تراشه را افزایش دهد مطالعه ی حاضر با هدف ارزیابی تأثیر آغشته کردن کاف لوله ی تراشه با ژل دیلتیازم بر روی تغییرات قلبی عروقی در بیماران تحت جراحی کله سیستکتومی به روش لاپاراسکوپی طراحی گردید.

یکی از علل انتخاب بیماران تحت عمل جراحی کله سیستکتومی به روش لاپارسکوپی فراوانی تعداد موارد این نوع جراحی و سهولت دسترسی به این بیماران بود. همسان بودن نوع جراحی نیز از دیگر عوامل مهم در انتخاب بیماران تحت عمل جراحی کله سیستکتومی به روش لاپاراسکوپی بود.

روش ها:

مطالعه ی کارآزمایی بالینی دو سو کور تصادفی حاضر بر روی بیماران کاندیدای عمل جراحی کله سیستکتومی به روش لاپاراسکوپی در بیمارستان امام رضا (ع) کرمانشاه در سال ۱۳۹۷ انجام شد. پژوهشگر و شرکت کنندگان از نوع مداخله آگاهی نداشتند و به این ترتیب، کورسازی انجام شد. این مطالعه در مرکز ثبت کارآزمایی های بالینی با شماره ی IRCT20190307042957N1 ثبت و در کمیته ی اخلاق دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه با شماره ی 1397.569.IR.kums.REC تأیید شد.

حجم نمونه بر اساس مطالعه ی عطاری و همکاران  و با استفاده از فرمول Pokak با اطمینان ۹۵ درصد توان ۸۰ درصد و با در نظر گرفتن ریزش نمونه ها در طول مطالعه ۴۰ نفر در هر گروه تعیین شد. تقسیم بندی بیماران در دو گروه شاهد و مورد به روش تصادفی بلوکی به صورت ۴۰ بلوک ۲ تایی با استفاده از جدول اعداد تصادفی انجام شد.

معیارهای ورود به مطالعه شامل بیماران کاندیدای جراحی کله سیستکتومی از طریق لاپاراسکوپی و کسب رضایت نامه ی کتبی آگاهانه از بیماران بود. معیارهای خروج شامل بیماران دارای سابقه ی بیماری قلبی نظیر دیس ریتمی (Dysrhythmia، سکته ی قلبی نارسایی احتقانی قلب MI، با Myocard infarection( فشار خون بالا، دیابت و سایر CHF یا Congestive heart failure( بیماریهای سیستمیک بود.

همچنین افرادی که زمان لوله گذاری آنها بیشتر از ۳۰ ثانیه طول کشید و نیز بیمارانی که بر اساس معیارهای بیهوشی درجه ی )ASA) American Society of Anesthesiologists I و II داشتند و به همین دلیل در لوله گذاری مشکل داشتند، از مطالعه خارج شدند.

بیماران در بدو ورود به اتاق عمل تحت مراقبت مداوم شامل پایش قلبی و پالس اکسی متری قرار گرفتند لوله گذاری داخل تراشه با استفاده از لوله با سایز مناسب و توسط متخصص بیهوشی انجام گرفت. لوله گذاری دهانی با لوله ی کافدار برای مردان با شماره ی ۸ میلی متر و برای زنان با شماره ی ۷/۵ میلی متر انجام شد.  

برای تمام بیماران از داروهای سوفنتانیل (۰/۱-۰/۲ میلی گرم/ کیلوگرم) میدازولام (۰/۰۲ میلی گرم/ کیلو گرم)پروپوفول (۲) میلی گرم/ کیلوگرم و آتراکوریوم (۰/۵ میلی گرم/ کیلوگرم) استفاده شد و بعد از ۳ دقیقه اکسیژناسیون با اکسیژن ۱۰۰ درصد بیمار با لوله ی تراشه آغشته به مداخله های مورد استفاده ژل لوبریکانت یا ژل دیلتیازم بسته به این که بیمار جزء گروه مورد یا شاهد است لوله گذاری شد .

سپس قبل از لوله گذاری بلافاصله بعد از لوله گذاری ۵ دقیقه بعد از لوله گذاری و حین عمل هر ۱۵ دقیقه و در بدو ورود به ریکاوری و ۱۵ و ۳۰ دقیقه بعد از ورود به ریکاوری فشار خون و ضربان قلب بیماران اندازه گیری شد و دیس ریتمی کنترل و ثبت گردید.

با استفاده از Gauge اندازه گیری فشار داخل کاف لوله ی تراشه در تمام بیماران بین ۲۵-۲۰ میلی متر جیوه نگهداری شد. در تمام طول مدت عمل جراحی هر نیم ساعت فشار کاف، تغییرات کاردیو واسکولار شامل فشار خون و ضربان قلب و دیس ریتمی مورد ارزیابی قرار گرفت و در چک لیست همراه با مشخصات دموگرافیک بیماران شامل متغیرهای سن، جنس و وزن ثبت گردید. لازم به ذکر است به منظور رعایت ،همسانی تمامی بیماران توسط یک جراح تحت عمل جراحی قرار گرفتند. همچنین، ژل دیلتیازم که در این مطالعه مورد استفاده قرار گرفت، در داروخانه های ایران موجود نیست و جهت مطالعه ی حاضر توسط محققان این مطالعه به صورت زیر آماده شد:

ابتدا ۴ گرم پودر دیلتیازم در زمان و دمای مشخص در حلال حل شد. سپس پلیمر هیدروفیل در زمان و دمای مشخص در پایه ی آبی، حل و pH تنظیم گردید. مواد نگهدارنده و شیرین کننده به مقدار باقی مانده ی حلال اضافه شد و در زمان و سرعت مناسب به هم زده شد. پس از آن مواد به ترتیب در زیر هم زن با شتاب ۲۰۰ دور در دقیقه به هم اضافه گردید. در نهایت ژل تهیه شده در ظرف پمپی مناسب ریخته و روی ظرف برچسب گذاری شد.

داده های جمع آوری شده با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه ی تجزیه و )version 23, IBM Corporation, Armonk, NY( ۲۳ تحلیل شد و به صورت میانگین و انحراف معیار متغیر کمی و فراوانی و درصد متغیر کیفی برای هر گروه گزارش گردید. جهت مقایسه ی صفات پایه و متغیرهای اندازه گیری شده در دو گروه از آزمون Independent t و Fisher’s exact استفاده شد. از آزمون برای بررسی تغییرات Repeated measures ANOVA کاردیو واسکولار بیماران در طی زمان و مقایسه ی تغییرات در دو گروه استفاده شد. سطح معنی داری در این مطالعه کمتر از ۰/۰۵۰ > Pدر نظر گرفته شد.

یافته ها:

بین دو گروه بیماران کاندیدای کله سیستکتومی از طریق لاپاراسکوپی تحت آزمون از نظر لوله گذاری تراشه آغشته به ژل لوبریکانت گروه شاهد و لوله گذاری تراشه ی آغشته به ژل دیلتیازم (گروه مورد از نظر توزیع فراوانی جنسیت وزن و سن تفاوت آماری معنی داری وجود نداشت (۰/۰۵۰ ) (جدول) (۱) نتایج نشان داد میانگین فشار خون سیستول، دیاستول و نبض قبل از شروع مداخله در دو گروه مورد و شاهد تفاوت معنی داری با هم نداشتند (۰/۰۵۰ < P).

میانگین و انحراف معیار فشار خون سیستول، دیاستول و ضربان قلب قبل از لوله گذاری مرحله ی (۱) بلافاصله بعد از لوله گذاری مرحله ی (۲) ۵ دقیقه بعد از لوله گذاری مرحله ی (۳) و حین عمل هر ۱۵ دقیقه مراحل ۴ و ۵ و در بدو ورود به ریکاوری (مرحله ی (۶) و ۱۵ و ۳۰ دقیقه بعد از ورود به ریکاوری مراحل (۷ و (۸) در جدول ۲ آمده است.

نتایج آزمون Independent t حاکی از این بود که فشار خون سیستول در مراحل ۱۴ بر حسب دو گروه دارای تفاوت معنی داری نبود (۰/۰۵۰ < ) در مقابل در مراحل ۸-۵ بر حسب دو گروه دارای تفاوت معنی دار بود (۰/۰۰۱ > P)؛ به نحوی که در این مراحل فشار خون در گروه شاهد بیشتر بود (جدول (۲) بیشترین اختلاف فشار خون سیستول دو گروه به میزان ۱۲/۶۵ و ۱۲/۰۷ میلی مترجیوه به ترتیب مربوط به مراحل ۶همچنین فشار خون دیاستول مرحله ی ۱ و ۳ بر حسب دو گروه دارای تفاوت معنی داری نبود (۰/۰۵۰ < P).

فشار خون دیاستول مراحل ۲، ۷ و ۴ (۰/۰۵۰ > P) و فشار خون دیاستول مراحل ۵ ۸ و ۶ (۰/۰۰۱ > P) بر حسب دو گروه دارای تفاوت معنی دارب بود؛ به گونه ای که فشار خون در گروه شاهد بیشتر بود (جدول (۲) بیشترین اختلاف فشار خون دیاستول دو گروه به میزان ۱۰/۶۳ و ۷/۱۵ میلی متر جیوه به ترتیب مربوط به مراحل ۵ و ۶اندازه گیری بود. نتایج آزمون Independent t حاکی از این بود که ضربان قلب مراحل ۱ و ۲ بر حسب دو گروه دارای تفاوت معنی داری نبود (۰/۰۵۰<P).

ضربان قلب مراحل ،۳، ۴، ۶ و ۷ (۰/۰۵۰ > P) و ضربان قلب مراحل ۵ و ۸ (۰/۰۰۱ > P)، بین دو گروه تفاوت معنی داری داشت؛ به نحوی که ضربان قلب در گروه شاهد بیشتر بود (جدول (۲) بیشترین اختلاف ضربان قلب دو گروه به میزان ۱۳/۲۸ و ۷/۶۷ میلی متر جیوه به ترتیب مربوط به مراحل ۵ و ۸ اندازه گیری بود. و8 اندازه گیری بود.

نتایج آزمون با توجه به عدم برقراری فرض کرویت Greenhouse-Geisser نشان داد که Mauchly’s test of sphericity آزمون ماکلی یا برای متغیرهای مورد اندازه گیری فشار خون و ضربان، اثر مداخله زمان و اثر متقابل زمان و مداخله با اختلاف معنی داری همراه بوده است (۰/۰۰۱ > P) بر این اساس بین ضربان قلب بر حسب دو گره مورد و شاهد در زمانهای مختلف اختلاف معنی داری وجود داشت و روند تغییرات بین دو گروه متفاوت بود.

بحث:

مطالعه ی حاضر با هدف ارزیابی تأثیر آغشته کردن کاف لوله ی تراشه با ژل دیلتیازم بر روی تغییرات قلبی عروقی در بیماران تحت جراحی کله سیستکتومی به روش لاپاراسکوپی انجام شد. در تمام مراحل بررسی و اندازه گیری بیماران گروه مورد نسبت به بیماران گروه شاهد از میزان فشار خون سیستول و دیاستول و ضربان قلب کمتری برخوردار بودند و این اختلاف نیز از نظر آماری معنی دار بوده است. در واقع، نتایج نشان داد که ژل دیلتیازم از افزایش آسیب زای فشار خون و ضربان قلب جلوگیری می کند و این امر بیانگر تأثیر مثبت آغشته کردن کاف لوله ی تراشه با ژل دیلتیازم است.

در مطالعه ی حاضر بیشترین کاهش فشار خون در گروه آزمون در مرحله ی ۳ اتفاق افتاده است؛ در حالی که ضربان قلب در مرحله ی ۸ کاهش محسوس تری را نشان داد این یافته نشان میدهد آغشته کردن کاف لوله ی تراشه با ژل دیلتیازم روی فشار خون اثرات فوری تری بر جای گذاشته است.

طبق بررسی های انجام شده مطالعه ی مشابه با این تحقیق یافت نشد. استفاده از ژل دیلتیازم بیشتر در مطالعات مربوط به شقاق مزمن مقعد مورد بررسی قرار گرفته است. مطالعاتی که از انواع دیگر داروی دیلتیازم استفاده کرده اند نیز محدود بودند. در پژوهش عطاری و همکاران در طی مدت پیگیری در ریکاوری فشار خون و ضربان قلب بیماران دو گروه دریافت کننده ی مرفین وریدی) و دیلتیازم فشار خون پایین تری داشتند. همچنین اختلاف معنی داری در تعداد ضربان قلب بیماران دو گروه مشاهده نشد.

بیماران دریافت کننده ی دیلتیازم از ثبات همودینامیک مطلوب تری برخوردار بودند؛ در حالیکه عارضه ی جانبی قابل توجهی در بیماران مشاهده نشد (۱۲) در مطالعه ی Nam و همکاران ۶۰ بیمار از نظر وضعیت جسمی ASA I در مطالعه شرکت داشتند که در دو گروه دریافت کننده ی دیلتیازم (وریدی) و اسمولول (وریدی) دارای نبض و فشار خون پایین تری نسبت به گروه نرمال سالین بودند و در عین حال فشار خون و نبض در گروه دیلتیازم بالاتر از گروه اسمولول بود (۱۳) در پژوهش Jiang و همکاران نیز نتایج نشان داد.

بیمارانی که دیلتیازم و ليدوکائین دریافت کرده بودند پایین ترین فشار خون و نبض را داشتند که اثر سرکوبگر دیلتیازم بیشتر از لیدوکائین بود (۱۴) هم راستا با نتایج مطالعه ی حاضر نتایج مطالعه ی Sharma و همکاران با هدف بررسی تأثیر آغشته کردن لوله ی تراشه با دیلتیازم و اسمولول بر روی کاهش پاسخهای قلبی عروقی، نشان داد که تأثیر هر دو نوع مداخله دیلتیازم) و اسمولول در مقایسه با گروه شاهد نرمال سالین در کاهش و بهبود تغییرات همودینامیک بیشتر بوده است .

به طور کلی محدود بودن بررسیهای انجام یافته در این زمینه تفسیر یافته ها را مشکل میسازد. از جمله محدودیتهای این مطالعه حجم نمونه و نوع جراحی بیماران انتخابی است. با توجه به این که این مطالعه بر روی بیماران تحت جراحی کله سیستکتومی به روش لاپاراسکوپی صورت گرفت نتایج به دست آمده قابل تعمیم به سایر بیماران نمیباشد از این رو پیشنهاد میشود جهت تعیین ساز و کار اثر دقیق آغشته کردن کاف لوله ی تراشه با ژل دیلتیازم، مطالعات آینده بر روی بیماران دیگر نیز انجام شود.

نتیجه گیری:

پاسخ قلبی عروقی به لوله گذاری تراشه به طور معمول به صورت افزایش فشار خون و تاکی کاردی است. همچنین هنگام خروج از بیهوشی عمومی وجود لوله در داخل تراشه میتواند به عنوان یک جسم خارجی باعث تحریک راه هوایی بیمار شود و واکنش هایی نسبت به وجود لوله ایجاد کند. یافته های این کارآزمایی بالینی، حاکی از این بود که بیماران دریافت کننده ی ژل دیلتیازم نسبت به گروه دریافت کننده ی ژل لوبریکانت از فشار خون سیستول دیاستول وضربان قلب پایین تری برخوردار بودند.