بررسی دانش وعملکرد پرستاران دررابطه با نحوه ی اندازه گیری و کنترل فشار کاف لوله تراشه و تراکیاستومی بیماران بستری دربخش های مراقبت ویژه

کنترل فشار کاف لوله تراشه از مسائلی است که فقدان دانش و مهارت پرستار در مراقبت از آن منجر به پیدایش عوارض متعددی در بیمار می شود. با این وجود مطالعات اندکی در این زمینه در دسترس میباشد مطالعه حاضر با هدف تعیین دانش و عملکرد پرستاران در مورد نحوه ی اندازه گیری و کنترل فشار کاف بیماران بستری در بخشهای مراقبت ویژه انجام شد. در این مقاله، بهبود گستر لیام  این موضوع را به طور کامل توضیح خواهد داد.

اینتوبه کردن بیماران قسمتی از مراقبت های روتین بیهوشی در اتاق عمل و بیماران در شرایط بحرانی می باشد. این پروسیجر در آمریکا ۱۳ تا ۲۰ میلیون مورد در سال انجام میشود . این پروسیجر بطور معمول در بخشهای اورژانس و مراقبتهای ویژه توسط تیم درمان استفاده می شود.  بدلیل فراوانی و بالا بودن احتمال آسیب ناشی از اینتوباسیون بایستی مانیتورینگ دقیق انجام شود.

همچنین بخوانید درباره اولین دستگاه کنترل کننده فشار کاف لوله تراشه درایران توسط شرکت دانش بنیان بهبود گستر.

 بر اساس گایدلاین ۲۰۱۱ انجمن هوشبری آمریکا فشارکاف لوله تراشه بلافاصله پس از لوله گذاری و در طی دوره تهویه مکانیکی بایستی بررسی شود . مراقبت از کاف لوله داخل تراشه جنبه ای از مراقبت های راه هوایی توسط پرستاران و تیم درمان است که بدلیل افزایش یا کاهش فشار آن عوارضی برای بیمار دارد. اگر فشار کاف لوله تراشه بیش از ۴۸ میلی متر آب باشد بدلیل کاهش خونرسانی مویرگی موجب نکروز بافتی و اگر کمتر از ۱۸میلی متر جیوه باشد باعث آسپیراسیون  و پنومونی می گردد  یکی از عوارض بسیار جدی دیگر که احتمال رخ دادن آن وجود دارد تنگی راه تنفسی است .

برای پیشگیری از عوارض بایستی فشار کاف بین ۲۰ تا ۲۵میلی متر جیوه یا ۲۴ تا ۳۰ سانتی متر آب قرار داده شده و مانیتورینگ آن بطور دائم انجام شود پر بودن مداوم کاف بطور روتین می تواند باعث افزایش احتمال هیپوکسی ناحیه گردد . عوارض دیگر شامل زخم موکوزای ناحیه و فلج طناب صوتی  ، انسداد لوله تراشه ناشی از خم شدن ،کاف وجود ترشحات و تغییر محل کاف می باشد. لذا پایش مداوم مراقبت از فشار کاف لوله تراشه توصیه می گردد.

فقدان دانش و مهارت پرستار در مراقبت از فشار کاف لوله تراشه منجر به پیدایش عوارضی از قبیل هیپوکسمیا عفونت عدم ثبات همودینامیک و به خطر افتادن ایمنی بیمار می شود نتایج مطالعه تیل کار و همکاران (۲۰۱۴) نشان داد. در ۱۵ بخش از ۲۹ بخش مراقبت های ویژه برای مانیتورینگ فشار لوله تراشه از پروتکل خاصی تبعت نمی شود . در تحقیق موسوی و همکاران (۱۳۸۷) در ایران اندازه گیری فشار کاف در دو نوبت به فاصله ۶ ساعت در ۳۰ بیمار با لوله گذاری داخل تراشه

نشان داد در ۴۹ درصد افراد فشار کاف در نوبت اول خارج از حد استاندارد بود ولی پس از اصلاح در نوبت دوم این میزان ۱۸/۵ درصد کاهش یافته بود. نتایج مطالعات دیگر نیز نشان داد، با وجود آنکه مانیتورینگ فشار کاف یکی از عملکردهای استاندارد در واحدهای مراقبت ویژه محسوب می شود ولی پرستاران فشار کاف لوله تراشه را چک نمی کنند و فقط ۱۱ الی ۲۷ لوله های داخل تراشه فشار کاف ایمن دارند و یا این مراقبت بطور منظم انجام نمی شود.

بخشی از این مسئله به دلیل فقدان آگاهی در مورد روش های مانیتورینگ فشار کاف لوله تراشه می باشد. با توجه به اینکه اطلاعات دقیقی از عملکرد پرستاران در زمینه ی بررسی و ثبت مداوم فشار کاف لوله تراشه و تراکیاستومی در بیماران بخشهای مراقبت ویژه در ایران وجود نداشت لذا تحقیق حاضر با هدف تعیین دانش و عملکرد پرستاران در رابطه با نحوه ی اندازه گیری وکنترل فشار کاف لوله تراشه و تراکیاستومی بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه انجام شد.

روش ها| نحوه ی اندازه گیری و کنترل فشار کاف لوله تراشه و تراکیاستومی بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه

در این مطالعه توصیفی در کلیه پرستاران شاغل در بخش های مراقبت ویژه بیمارستانهای آموزشی شهر شیراز در سال ۱۳۹۸ انجام شد. با استفاده از فرمول کوکران و با در نظر گرفتن ۰/۰۵ و حجم جامعه ۲۵۰ نفری تعداد۱۵۱ نفر به عنوان حجم نمونه تعیین شد.

نحوه کار بدین صورت بود که ابتدا با استفاده از یک چک لیست محقق ساخته دانش و عملکرد پرستاران در رابطه با نحوه اندازه گیری و کنترل فشار کاف لوله تراشه و تراکیاستومی بیماران بستری در بخشهای مراقبت ویژه در بیمارستان های آموزشی شهر شیراز سنجیده شد. چک لیست فوق شامل ۹ ایتم بود انجام) کامل یک نمره انجام ناقص نیم نمره و عدم انجام نمره صفر لحاظ گردید.

برای ساخت این پرسشنامه عوامل تاثیر گذار بر اندازه گیری و کنترل فشار کاف لوله تراشه و تراکیاستومی در بیمارستانهای کشورهای مختلف از جمله ایران بررسی و جمع آوری شد و در نهایت پرسشنامه ای با ۹ مولفه طراحی شد. پرسشنامه فوق در دو بخش مشخصات دموگرافیک و بخش سئوالات مربوط به دانش و عملکرد پرستاران در رابطه با نحوه اندازه گیری فشار کاف راه های مختلف اندازه گیری عوارض کم فشاری و پر فشاری کاف و چگونگی ثبت و مستند سازی آن در گزارش پرستاری و فلو چارت بیماران طراحی گردید.

معیار ورود شامل داشتن حداقل دو سال سابقه کار در بخش مراقبت ویژه تمایل به شرکت در پژوهش وضعیت روحی ذهنی و جسمی مناسب جهت تکمیل پرسشنامه ها بود. به منظور اعتبار سنجی چک لیست مورد نظر در اختیار ۱۰ نفر از جامعه اساتید و مختصصان که با روش نمونه گیری هدفمند و در حد اشباع انتخاب شده بودند قرار گرفت و پس از محاسبه نمرات شاخص روایی محتوا (0.79) CVI و نسبت روایی محتوا (0.62) CVR روایی محتوایی چک لیست مناسب بود.

هم چنین در پایایی پرسشنامه با استفاده از روش آزمون باز آزمون آلفای کرونباخ ۰/۷۵ بدست آمد پروتکل مطالعه توسط کمیته اخلاقی دانشگاه علوم پزشکی شیراز تأیید شد به تمام پرستاران مورد IR SUMS.REC.1395.11 به تمام پرستاران مورد مطالعه هدف پژوهش توضیح داده شد و کلیه پرستاران از مشاهده عملکردشان حین مراقبت از لوله تراشه و تراکیاستومی مطلع بودند و در هر زمان که تمایل به انصراف داشتند می توانستند از مطالعه خارج شوند.کلیه اطلاعات آنها محرمانه باقی می ماند.

یافته ها

میانگین و انحراف معیار سن شرکت کنندگان مطالعه 7/08± 31/39سال میانگین ابقه کار آنها 7/68± 9/05 و سابقه کار در بخشهای مراقبت ویژه مشارکت کنندگان ۷/۷۱ ±6/74بود بیشتر نمونه ها مونث (۸۴ درصد) دارای مدرک تحصیلی کارشناسی (۹۲درصد) و متاهل (۵۳/۳ درصد)  بودند. مشخصات دموگرافیک پرستاران در جدول ۱ نشان داده شده است.

برای بررسی ارتباط بین مشخصات دموگرافیک با سئوالات پرسشنامه از آزمونهای آماری کای اسکوئر و دقیق فیشر کای دو مان وایتنی و کروسکال والیس استفاده شد که با توجه به سطح معنی داری 0/05 > معنی دار نبود.

(0/05< P value)

بحث

نتایج مطالعه حاضر نشان داد بین دانش و عملکرد پرستاران در رابطه با نحوه ی اندازه گیری و کنترل فشار کاف لوله تراشه و تراکیاستومی بیماران بستری بر اساس خصوصیات دموگرافیک اختلاف معنی داری وجود نداشت. فقط تعداد اندکی از پرستاران محدوده طبیعی فشار کاف لوله تراشه و تراکیاستومی را بطور صحیح بیان کردند. اکثر پرستاران راههای مختلف اندازه گیری فشار کاف لوله تراشه و تراکیاستومی را به درستی پاسخ دادند.

ولی درصد کمی از پرستاران از عوارض کم فشاری و پرفشاری کاف لوله تراشه آگاهی داشتند. یکی از یافته های مطالعه حاضر عدم وجود اختلاف معنی دار بین دانش و عملکرد پرستاران در رابطه با نحوه ی اندازه گیری و کنترل فشار کاف لوله تراشه و تراکیاستومی بیماران بستری بر اساس خصوصیات دموگرافیک بود.

مشابه با نتایج مطالعه حاضر در مطالعه ای در ترکیه دانش و آگاهی پرستاران در مورد کنترل فشار کاف تراشه بر اساس خصوصیات دموگرافیک معنی دار نبود نتایج مطالعه Mpasa et al  نشان داد میزان آگاهی پرستاران در خصوص مدیریت فشار کاف لوله تراشه بر اساس سن و میزان تجربه اختلاف معنی دار داشت. شاید بتوان اذعان داشت دلیل نتایج متفاوت مطالعات مشارکت کنندگان در گروههای سنی و سابقه کار متفاوت باشد. در مطالعه حاضر سالهای تجربه کاری پرستاران کم بود لذا دانش و آگاهی آنان در خصوص مراقبت اختصاصی لوله تراشه بر حسب خصوصیات دموگرافیک معنی دار نبود.

بر اساس نتایج مطالعه حاضر اکثر پرستاران راه های مختلف اندازه گیری فشار کاف لوله تراشه و تراکیاستومی را به درستی پاسخ دادند ولی درصد کمی از آنها از عوارض کم فشاری و پرفشاری کاف لوله تراشه آگاهی داشتند.نتایج مطالعه مشابه Mpasa et al (۲۰۱۱) نشان دادمیزان آگاهی پرستاران در رابطه با عملکردهای مخصوص مراقبت از لوله تراشه پایین بود درصد کمی از پرستاران درمورد میزان صحیح فشار كاف 22-30 ETT میلی مترجیوه آگاهی داشتند .در مطالعه ای دیگر تعداد کمی از پرستاران بخشهای مراقبت ویژه نشت لوله تراشه را مورد توجه قرار می دادند.

در مطالعه Ozlem et al (۲۰۱۹) بعد از مداخله آموزشی میانگین نمره دانش پرستاران به طور معنی داری بالاتر از از نمره قبل از آموزش بود و دیدگاه آنها نسبت به کنترل فشار کاف لوله تراشه بهبود یافت . در مطالعه ای دیگر مشخص گردید که دانش افراد حرفه ای بهداشتی در رابطه عملکرد حفظ اکسیژناسیون قبل از ساکشن برای پیشگیری از هیپوکسمیای بیمار پایین بود.

در مطالعه ابوبکر و همکاران (۲۰۱۹) دانش و عملکرد پرستاران در رابطه با نحوه مانیتورینگ فشار کاف لوله تراشه کم بود 67/30 درصد پرستاران استانداردهای مراقبت از لوله تراشه را رعایت نمی کردند و میزان توافق پرستاران در رابطه با پذیرش استانداردهای مراقبت بطور معنی داری پایین بود. بر اساس نتایج مطالعات فوق می توان نتیجه گرفت آموزش حرفه ای مستمر در مورد عوارض فشار بالا یا پایین کاف لوله تراشه از طریق برگزاری کارگاه های آموزشی و یا آموزش چهره به چهره برای تمامی پرسنل مراقبت ویژه نیازمند است.

نتایج مطالعه حاضر نشان داد که اکثر پرستاران از روش دستی و هیچکدام از پرستاران از روش حداقل انسدادی برای اندازه گیری فشار کاف بیماران استفاده نمی کردند. در بسیاری از مطالعات روش حداقل حجم انسدادی به عنوان بهترین روش تنظیم فشار کاف لوله تراشه در بیماران تحت تهویه مکانیکی معرفی شده است اما استفاده از این روش برای تنظیم فشار کاف لوله تراشه کم تر مورد توجه میباشد .

در بیش تر بخش های مراقبت ویژه اندازه گیری فشار کاف با استفاده از مانومتر رایج نیست و میزان فشار کاف به صورت تخمینی تنظیم می گردد .جوردن و همکارانش (۲۰۱۲) در مطالعه ای با هدف بررسی روشهای مورد استفاده توسط پرسنل برای کنترل فشار کاف لوله تراشه نشان دادند که 24% پرسنل به صورت تخمینی ۲۲% از طریق سمع صدای نشت هوا و نیز از طریق روش حداقل حجم انسدادی فشار کاف لوله تراشه را تنظیم می کنند.

در مطالعه stewart و همکاران مشخص گردید روش اندازه گیری کاف به روش تخمینی دقیق نبوده و روش اندازه گیری مستقیم توصیه گردید.بر اساس نتایج مطالعات می توان اذعان داشت روش اندازه گیری فشار کاف یکی از چالشهای مراقبتی در بیماران دارای لوله تراشه و تراکیاستومی است بهتر است از روشی استفاده شود که حداقل عوارض از قبیل خروج هوای تهویه شده به بیرون و میکروآسپیراسیون را به دنبال داشته باشد لذا نیاز به تحقیقات بیشتر و متعاقبا دستیابی به شواهد بالیتی برای انتخاب روش مناسب برای اندازه گیری فشار کاف بیماران وجود دارد.

یکی از محدودیت های مطالعه حاضر آن بود به دلیل آنکه ابزار اندازه گیری معتبر در دسترس نبود لذا از ابزار پژوهشگر ساخته استفاده شد با این وجود سعی شد از طریق بررسی روایی محتوا و پایایی اعتبار سنجی ابزارصورت گیرد.

 

اطلاعات بیشتر

به عنوان یک اصل، حفظ راه هوایی قدم اول درمان در همه بیمارانی است که در یک وضعیت بحرانی مغایر با حیات قرار گرفته و دچار افت سطح هوشیاری یا مشکل تنفسی شده اند، لوله گذاری روش انتخابی در شرایط فوریت ها محسوب میگردد. از آنجائی که کاف لوله تراشه یک منبع عمده عوارض مربوط به راه هوایی مصنوعی است، مراقبت از آن ضروری بوده و کنترل دقیق و در فواصل مناسب از اهمیت بسزایی برخوردار است که این مهم در پژوهش حاضر مورد بررسی قرار گرفت.

در پژوهشی فشار کاف در نوبت اول فقط در 16.4 درصد نمونه ها طبیعی بوده و بعد از کنترل ۶ ساعته و اصلاح فشار کاف این میزان به 78.8 درصد رسیده است و آزمون آماری این تفاوت را معنی دار نشان داده است با اینکه میانگین فشار کاف در نوبت دوم 25 سانتی‌متر آب بوده اما همچنان در ۵ بیمار فشار پایین تر از ۲۰ و در ۸ بیمار فشار بالاتر از ۳۰ وجود داشته است. این یافته همانطور که در مطالعه Rose و همکارانش نیز بیان شده، میتواند نشان دهنده عدم اندازه گیری منظم فشار کاف بصورت روتین باشد.

همچنین میتواند نشان دهنده این موضوع باشد که کنترل فشار کاف، با وجود در دسترس بودن امکانات جهت پایش با مانومتر اغلب بصورت لمس بالن پیلوت و تخمینی انجام شده که با توجه به نتایج مطالعات نصیری و همکاران، Stwart  و همکاران، زند و همکاران، عمادی و همکاران، Hoffman و همکاران و liu  و همکاران دقت آن زیر سوال می‌باشد و در این مطالعات زمانی که از کنترل تخمینی فشار کاف استفاده شده است فشار بالاتر از ۳۰ بود.

در این مطالعه علی رغم کنترل ۶ ساعته فشار کاف باز هم در 21.3 درصد خارج از محدوده طبیعی بود که می تواند یادآور این مسئله باشد که جهت جلوگیری از عوارض ناشی از افزایش یا کاهش فشار کاف شاید به فواصل کمتری جهت کنترل فشار کاف نیاز باشد، همانطور در مطالعه موسوی و همکاران علیرغم کنترل ۶ ساعته فشار کاف، در ۱۸ درصد از موارد باز هم فشار کاف در محدوده غیر طبیعی بود.  بررسی ارتباط میزان فشار کاف با روزهای لوله گذاری نشان داد که بین این دو متغیر ارتباط معنی داری وجود دارد که با نتایج مطالعات Sole و nseir همسو می باشد .

در مطالعه Nseir ارتباط بین روزهای لوله گذاری و کاهش فشار کاف لوله تراشه، با این حقیقت توضیح داده میشود که کافهای حجم بالا با فشار پایین بعد از چند روز استفاده متخلخل می‌شوند. همچنین عدم دریافت داروی آرام بخش بیماران تحت لوله گذاری، سرفه و عدم هماهنگی بیمار با ونتیلاتور موجب افزایش فشار راه هوایی می گردد که این امر موجب خالی شدن هوای کاف و کاهش فشار آن در طول زمان میگردد.

همچنین از نظر آماری رابطه بین شاخص توده بدنی و فشار کاف معنی دار بود در حالیکه در مطالعه Hoffman و همکاران که ارتباط بین فشار کاف با قد بیماران تحت بررسی قرار گرفته بود، این رابطه از نظر آماری معنی دار نشده بود. شاید این مسئله همانطور که در مطالعه Hamilton بیان شده بخاطر تفاوتهای آناتومیک و فیزیولوژیک بیماران بوده که ممکن است به مقادیر متفاوت هوا برای دستیابی به فشار هدف کاف لوله تراشه نیاز باشد.

همانگونه که در مطالعه Hoffman و همکاران ارتباط معنی داری بین فشار کاف با سن و جنس مشاهده نشد، در این مطالعه نیز ارتباطی بین فشار کاف و این دو متغیر وجود نداشت و البته مانند مطالعات قبلی مردان بیشتر از زنان در مطالعه شرکت داشته اند.

اگرچه هدف از این مطالعه تعیین حرکات بیمار و مراقبت های پرستاری بر روی فشار کاف نمی‌باشد اما می توان این نکته را ذکر نمود همانگونه که مطالعه Sole در همکارن بیان شده، عواملی مانند ساکشن کردن و حرکات و بیمار می تواند موجب افزایش لحظه ای در فشار کاف گردد، همچنین عواملی مانند درجه حرارت بیمار، پوزیشن سر، سایز لوله تراشه و پوزیشن آن که در این مطالعه مورد بررسی قرار نگرفته اند، می‌توانند از دلایل غیر طبیعی بودن فشار کاف علیرغم کنترل ۶ ساعته آن باشد.

این نتایج تأکیدی بر پایش منظم فشار کاف و متغیرهایی است که می‌توانند بر روی آن اثرگذار باشند. على رغم تلاش برای پیشگیری و کاهش عوارض ناشی از لوله تراشه، هنوز هم لوله تراشه و عوارض ناشی از آن برای بیماران نیازمند راه هوایی مصنوعی باعث بروز مشکل می‌شود. انجمنهای بیهوشی در سراسر دنیا پایش مداوم فشار کاف لوله تراشه را اجباری نمی‌دانند. هیچ کدام از دستورالعملهای مراقبتهای بیماران در بخش های مراقبت ویژه و در حین عمل جراحی توسط انجمن متخصصین بیهوشی امریکا، پایش فشار کاف لوله تراشه را پوشش نداده اند.

در دستورالعمل های منتشر شده توسط انجمن بیهوشی بریتانیا و ایرلند نیز از اندازه گیری فشار کاف لوله تراشه بعنوان یک حداقل استاندارد پایش بیهوشی یاد نشده است. همچنین علی رغم سهولت اندازه گیری فشارکاف، وسایل مورد نیاز جهت اندازه گیری بطور گسترده ای در دسترس نمی باشد.

در انتها پیشنهاد می گردد که مطالعات بیشتری جهت تعیین فواصل مناسب و همچنین معرفی روشی مناسب جهت اندازه گیری فشار کاف لوله تراشه انجام گیرد، همچنین نیاز است تا مطالعات بیشتری در خصوص عوامل تاثیر گذار بر روی فشار کاف صورت گیرد تا راهکارهایی برای نگهداری و حفظ فشار کاف لوله تراشه تدوین گردد تا در پیشگیری از عوارض مربوط به آن کمک کننده باشد. از محدودیت های پژوهش میتوان به عدم امکان اندازه گیری دقیق قد و وزن بیماران اشاره نمود که با توجه به امکانات موجود در محیط های پژوهش تعیین دقیق وزن بیماران جهت محاسبه BMI امکانپذیر نبود و از وزن تخمینی ثبت شده در پرونده پزشکی بیماران استفاده شده است.

نتیجه گیری

نتایج مطالعه حاضر نشان داد عملکرد پرستاران در رابطه با راه های اندازه گیری فشار کاف مناسب است ولی دانش پرستاران این مطالعه در مورد محدوده طبیعی فشار کاف لوله تراشه و عوارض ناشی از محدوده غیر طبیعی کاف پایین میباشد با توجه به این که نظارت منظم و حفظ فشار کاف لوله داخل تراشه در محدوده نرمال در بیماران تحت تهویه مکانیکی به منظور برقراری تهویه کافی و کاهش خطر عوارض ضروری است لذا برنامه ریزی آموزش مستمر در قالب کارگاه ها با هدف توسعه سطح دانش و مهارتهای پرستاران برای مدیریت فشار کاف لوله تراشه و تراکیاستومی بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه پیشنهاد می شود.