بررسی اثر دگزامتازون و سولفات منیزیم داخل کاف لوله تراشه بر فراوانی مطلق و شدت گلودرد پس از لوله گذاری داخل تراشه

بررسی اثر دگزامتازون و سولفات منیزیم داخل کاف لوله تراشه موضوعی است که می خواهیم در این مقاله به آن بپردازیم. گلودرد یکی از عوارض شایع بیهوشی پس از لوله گذاری داخل نای است . این عارضه نزد بیمارانی که با استفاده از ماسک یا ماسک حنجره ای تحت بیهوشی قرار میگیرند نیز دیده میشود . علت گلودرد را آسیبهای گلو، حنجره و یا نای می دانند . فاکتورهای موثر در شیوع این عارضه را سطح تماس کاف با جدار نای فشار داخل ،کاف سایز لوله تراشه استفاده از پماد لیدوکائین استفاده از داروی ساکسینیل کولین استفاده از گازهای خشک واکنش نسبت به ماده لوبریکانت حرکت دادن بیمار پس از قرار دادن لوله تراشه و بالا بودن تعداد دفعات اقدام جهت لوله گذاری تراشه ذکر میکنند . در ادامه با بهبود گستر لیام همراه باشید.

شیوع این عارضه پس از لوله گذاری تراشه در منابع مختلف بین ۶-۹۰ درصد ذکر شده است .در حال حاضر با اجتناب از عوامل ذکر شده فوق و همچنین استفاده از دگزامتازون سعی در کاهش این عارضه دارند. آغشته نمودن کاف به مواد بی حس کننده موضعی نیز از میزان گلو درد کاسته است ولی با توجه به زمان اثر محدود این داروها از جمله لیدوکائین پس از اتمام اثر دارو گلو درد دوباره پدیدار می گردد. داروهای استروئیدی وریدی نیز در کاهش این عارضه موثر بوده اند ولی با در نظر گرفتن مهار فعالیت غده فوق کلیوی حتی با یک دوز مصرفی از استروئید وریدی استفاده از این روش نیز معقول به نظر نمی رسد.

برای اندازه گیری میزان گاز موجود در کاف لوله تراشه دستگاهی به نام دستگاه کنترل کننده فشار کاف لوله تراشه توسط شرکت دانش بنیان بهبود گستر ساخته شده است.

در ضمن بیمار گاه به ناچار در معرض عوامل موجد گلو درد قرار میگیرد برای مثال بعضی بیماران به دلیل راه هوایی مشکل چندین بار لوله گذاری داخل نای برایشان تکرار میشود و یا بیمارانی پس از لوله گذاری حرکت داده شده تا در وضعیتهای مناسب جهت عمل جراحی قرار گیرند بنابراین یافتن روشهای موثر دیگر جهت کاهش شیوع این عارضه الزامی به نظر میرسد.

همچنین به نظر می رسد استفاده از استروئید داخل کاف لوله تراشه با توجه به تراوایی غشا کاف و امکان خروج بخشی از دارو و تاثیر مستقیم آن بر محل تماس کاف با جدار نای که هم از میزان استروئید تجویز شده به بیمار به میزان زیادی می کاهد و هم حجم موثر استروئید را به طور مستقیم در موضع التهاب وارد میکند جایگزین مناسبی بر مداخلات ذکر شده در بالا باشد این روش با تجویز سولفات منیزیم داخل کاف که در مقالات اثر آنالژزیک آن مطرح گردیده است مقایسه میگردد.

در صورتی که استفاده از هر کدام از دو روش فوق کاهش قابل توجهی در میزان و شدت گلودرد در پی داشته باشد قادر خواهیم بود با استفاده از دوز ناچیزی از داروهای ذکر شده در موضعی که احتمال بروز التهاب میرود فرایند التهابی را مهار کرده و یا از میزان آن کاسته و یا درد ناشی از آن را تسکین دهیم. لذا مطالعه حاضر با هدف بررسی اثر دگزامتازون و سولفات منیزیم داخل کاف لوله تراشه بر فراوانی مطلق وشدت گلودرد پس از لوله گذاری داخل نای طراحی شد.

مواد و روش ها:

این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی دو سوکور که با شماره irct201112268531n1 به ثبت رسیده است ، بر روی ۹۰ بیمار کاندید جراحی با بیهوشی عمومی همراه با لوله گذاری داخل نای صورت گرفت. بعد از کسب مجوز لازم از معاونت پژوهشی بیماران مراجعه کننده به اطاق عمل بیمارستان بوعلی که واجد معیارهای ورود به مطالعه بودند پس از اخذ رضایت نامه جهت مطالعه برگزیده شدند.

معیارهای ورود به مطالعه شامل سن بالای ۱۶ سال ASA کلاس I و II عدم ابتلای فعلی به عفونتهای حاد تنفسی فوقانی و گلو درد عدم وجود احتمال راه هوایی مشکل (Difficult air way) در معاینه راه هوایی کاندید اعمال جراحی غیر مرتبط با ناحیه گلو نیازمند به بیهوشی عمومی همراه با گذاردن لوله تراشه و عدم وجود منعی جهت دریافت استروئید و ترکیبات حاوی منیزیم بودند.

اطلاعات پایه افراد مورد مطالعه وارد فرم اطلاعاتی گردید. سپس نفر اول به صورت تصادفی ساده و با استفاده از جدول اعداد تصادفی موجود در نرم افزار SPSS در یکی از ۳ گروه شاهد پر نمودن کاف لوله با حجم مناسبی از هوا گروه دگزامتازون پر نمودن کاف لوله با حجم مناسبی از مخلوط دگزامتازون به میزان ۱۶ میلی گرم و آب مقطر و گروه سولفات منیزیم پر نمودن کاف لوله با حجم مناسبی از مخلوط سولفات منیزیم ۲۰ درصد به میزان ۵۰ میلی گرم بر کیلوگرم و آب مقطر قرار داده شد.

افراد مورد مطالعه با رعایت اصل مشابه سازی جهت مواجهه با دو متغیر مداخله گر سن و طول زمان احتمالی قرار داشتن لوله در نای به ترتیب در گروههای بعدی قرار گرفتند این افراد از نوع مداخله مورد نظر بی اطلاع بودند بیماران توسط متخصصین بیهوشی مرکز تحت بیهوشی عمومی به روشی مشابه قرار گرفتند.

کلیه این ۹۰ بیمار ۱ تا ۲ میلی گرم میدازولام ۲ میکروگرم فنتانیل یا ۰/۲ میکروگرم سوفنتانیل به ازای هر کیلوگرم وزن بدن به عنوان پیش دارو دریافت نمودند سپس جهت القای بیهوشی ۱/۵ از میلیگرم پروپوفول به ازای هر کیلوگرم وزن بدن استفاده گردید و در انتها ۰/۵ میلی گرم آتراکوریوم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن جهت ایجاد شلی عضلانی به منظور لوله گذاری داخل نای استفاده شد.

در این مرحله بیماران به مدت دقیقه با اکسیژن ۱۰۰ درصد و نتیله گردیده و سپس اقدام به لوله گذاری شد. خانمها با لوله تراشه ۷ یا ۷/۵ و آقایان با لوله تراشه ۸ یا ۸/۵ یک بار مصرف با کافهای پرحجم کم فشار ساخت کارخانه ،سوپا لوله گذاری شده و مداخله مورد نظر با داروهای دگزامتازون ۸ میلی گرمی و ویال سولفات منیزیم ۲۰ درصد ساخت کارخانه Merck آلمان انجام گرفت.

پس از آن بیهوشی با انفوزیون پروپوفول و مخلوط ۵۰ درصد N2O و اکسیژن حفظ شد. سپس دفعات اقدام جهت لوله گذاری در فرم اطلاعاتی ثبت گردید در حین بیهوشی به کمک فشار سنج ،کاف فشار کاف کنترل گردیده و بین ۲۰ تا ۳۰ میلی متر جیوه حفظ گردید در صورتی که در هر زمان در حين مطالعه گلوی بیمار از سوی جراح مورد دست کاری قرار گرفت و یا نیاز به گذاردن pack ته حلقی و یا لوله بینی معدی برای بیمار شد بیمار از مطالعه خارج گردید. پس از پایان عمل و خارج نمودن لوله تراشه طول زمان لوله گذاری وارد فرم اطلاعاتی شد.

در پایان جراحی کلیه بیماران به مدت دو ساعت در واحد ریکاوری نگاهداری شده و پس از پایان دو ساعت پرستار ریکاوری که نسبت به مداخله انجام شده بی اطلاع بود در مورد وجود یا عدم وجود گلودرد از بیمار پرسش نموده و در صورت وجود گلودرد میزان آن را به کمک visual analog scale اندازه گیری نمود. سپس بیمار به بخش جراحی انتقال یافته و شب و صبح روز بعد نیز پرسش فوق و اندازه گیری VAS توسط پرستار بخش که او نیز از مداخله انجام گرفته بی اطلاع بود تکرار شد.

متغیرهای مورد بررسی شامل سن جنسیت طول عمل نوع عمل جراحی طول زمان باقی ماندن لوله در نای و گلودرد بودند. پس از جمع آوری اطلاعات مورد نیاز تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS نسخه ۱۳ و آزمونهای کای دو و ANOVA انجام شد. سطح معنی داری برای تفسیر روابط بین متغیرها ۰/۰۵ در نظر گرفته شد.

یافته ها|بررسی اثر دگزامتارون و سولفات منیزیم داخل کاف لوله تراشه

میانگین سنی افراد مورد مطالعه در گروه دگزامتازون داخل کاف ۳۳/۵۳±۱۱/۹۸ سال در گروه سولفات منیزیم داخل کاف ۳۴/۸۳±۱۲/۴۶ سال و در گروه شاهد ۱۵/۰۴ ±۳۸ سال بود که اختلاف آماری معنی داری را نشان نمی دادند (۰/۰۵<P). ۹ نفر (۳۰ درصد )در گروه دگزامتازون داخل کاف ۱۲ نفر (۴۰ درصد) در گروه سولفات منیزیم داخل کاف و ۱۰ نفر (۳۳/۳ درصد) در گروه شاهد مذکر بودند و سه گروه از نظر جنسی اختلاف آماری معنی داری نداشتند (۰/۰۵ < P).

میانگین دفعات اقدام جهت لوله گذاری در گروه دگزامتازون داخل کاف ۱ بار در گروه سولفات منیزیم داخل کاف ۱/۱۳±۰/۵۷ بار و در گروه شاهد ۱ بار بود که اختلاف آماری معنی داری نداشتند (۰/۰۵ < P). میانگین مدت زمان باقی ماندن لوله داخل نای در افراد مورد مطالعه در گروه دگزامتازون داخل کاف ۷۲/۸۳±۷۰۳۵ دقیقه در گروه سولفات منیزیم داخل کاف ۷۰±۳۶/۷۸ دقیقه و در گروه شاهد ۶۷/۰۷±۴۲/۵۲ دقیقه بود که به لحاظ آماری اختلاف معنی داری نداشتند (۰/۰۵ < P).

در هر سه گروه بیشترین نوع عمل را اعمال جراحی تحتانی شکم تشکیل میدادند که اختلاف آماری معنی داری نداشتند (۰/۰۵ < P). بنابراین بیماران ۳ گروه از نظر متغیرهای ،جنس ،سن نوع اعمال جراحی دفعات اقدام جهت گذاردن لوله داخل نای و طول مدت لوله گذاری اختلاف معنی داری نداشتند و با هم همسان بودند. دو ساعت پس از ریکاوری ۱۰ نفر (۳۳) درصد در گروه دریافت کننده دگزامتازون داخل ،کاف ۶ نفر (۲۰ درصد) درگروه دریافت کننده سولفات منیزیم داخل کاف و ۱۲ نفر (۴۰) درصد در گروه شاهد دچار گلودرد شدند و آزمون کای دو تفاوت معنی داری بین فراوانی مطلق گلودرد در ۳ گروه نشان نداد (۰/۰۵ < P) نمودار (۱)

میانگین شدت گلودرد در ۳ گروه دگزامتازون سولفات منیزیم و شاهد به ترتیب ۱/۵۸ ±۶/۵۰، ۶/۳۳±۱/۶۳ و ۶/۸۳±۲/۱۲ بود که بررسی شدت گلودرد با استفاده از آزمون ANOVA اختلاف معنی داری را بین ۳ گروه نشان نداد (۰/۰۵ < P) جدول .(۱) شب پس از عمل ۱۲ نفر (۴۰) درصد در گروه دریافت کننده دگزامتازون داخل ،کاف ۱۰ نفر (۳۳) درصد در گروه دریافت کننده سولفات منیزیم داخل کاف و ۱۳ نفر (۴۳) درصد در گروه شاهد دچار گلودرد گردیدند که اختلاف آنها به لحاظ آماری معنی دار نبود نمودار (۲)

میانگین شدت گلودرد در این ۳ گروه به ترتیب ۷±۱/۲۰ ،۱/۸۱ ±۶/۸۰ و ۶/۳۸±۱/۸۹ ارزیابی گردید که این اختلاف نیز به لحاظ آماری معنی دار نبود جدول ..(۱). صبح روز پس از عمل ۹ نفر (۳۰) (درصد در گروه دریافت کننده دگزامتازون ۷ نفر (۲۳) درصد در گروه دریافت کننده سولفات منیزیم و ۹ نفر ۳۰ درصد نیز در گروه شاهد مبتلا به گلودرد بودند نمودار (۳).

میانگین شدت گلودرد در این ۳ گروه نیز به ترتیب ۳/۵۶±۱/۳۳، ۶/۷۱±۱/۳۸ و ۵/۶۷±۱/۷۳ محاسبه شد جدول (۱) آزمون کای دو تفاوت معنی داری بین فراوانی مطلق گلودرد در سه گروه در صبح روز پس از عمل نشان نداد (۰/۰۵<P)، ولی بررسی شدت گلودرد با استفاده از آزمون ANOVA کاهش معنی دار شدت گلودرد را در گروه دریافت کننده دگزامتازون در صبح روز پس از عمل جراحی در مقایسه با دو گروه شاهد و دریافت کننده سولفات منیزیم را نشان داد( ۰/۰۵) جدول (۱)

بحث:

تحقیق حاضر اولین مطالعه ای است که به بررسی اثر تجویز داخل کاف دگزامتازون و سولفات منیزیم بر روی گلودرد پس از لوله گذاری داخل نای میپردازد مطالعات قبلی انجام شده در زمینه تجویز داخل کاف دارو جهت پیشگیری از بروز گلودرد پس از لوله گذاری داخل نای بیشتر به بررسی اثر بی حس کننده های موضعی داخل کاف از قبیل لیدوکایین بوپیواکایین و تتراکایین پرداخته و اثر آنها را در پیشگیری از بروز و کاهش شدت گلودرد مورد بررسی قرار داده اند.

در مطالعه ای که در برزیل انجام شد و نتایج آن در سال ۲۰۰۰ انتشار یافت ۵۰ بیمار مورد ارزیابی قرار گرفتند که داخل کاف لوله تراشه گروه اول لیدوکایین آلکالینیزه و داخل کاف لوله تراشه گروه دوم سالین تزریق گردیده بود نتایج مطالعه مذکور نشان از اثر بخشی بهتر لیدوکایین آلکالینیزه در قیاس با گروه شاهد در کاهش گلودرد پس از انتوباسیون تراشه هم در اتاق ریکاوری و هم در فاز ۲۴ ساعت پس از عمل داشت .

Estebe و همکاران نیز در مطالعه ای در فرانسه بر روی ۷۵ بیمار که نتایج آن در سال ۲۰۰۲ منتشر شد، عوارضی از قبیل گلودرد سرفه خشونت صدا و بیقراری را در ۳ گروه دریافت کننده لیدوکایین آلکالینیزه داخل کاف لیدوکایین داخل کاف و گروه شاهد مورد مقایسه قرار دادند کلیه این عوارض در ۲ گروه مورد مداخله نسبت به گروه شاهد کاهش پیدا کردند.

در میان این عوارض میزان کاهش گلودرد در گروه لیدوکایین داخل کاف تنها در ۲ ساعت اول پس از خروج لوله نسبت به گروه شاهد معنی دار بود حال آنکه در گروه لیدوکایین آلکالینیزه داخل کاف، کاهش معنی دار گلودرد نسبت به گروه شاهد تا ۲۴ ساعت پس از عمل نیز گزارش گردیده است . Estebe و همکارانش در مطالعه دیگری بر روی ۶۰ بیمار به بررسی تاثیر لیدوکایین آلکالینیزه شده با غلظتهای متفاوتی از بی کربنات بر روی عوارضی از قبیل گلودرد پرداختند که دوباره کاهش معنی دار گلودرد در گروههای مورد مداخله نسبت به گروه شاهد مشاهده گردید.

مطالعه Garcia JB و همکارانش در برزیل بر روی ۳۰ بیمار نیز کاهش معنی دار در تعداد موارد و شدت گلودرد در گروه دریافت کننده بوپیواکایین آلکالینیزه داخل کاف در مقایسه با گروه شاهد در ساعت اول پس از خروج لوله تراشه را نشان داد.مطالعه Huang Han و همکارانش در چین نیز به تاثیر معنی دار تجویز تتراکایین داخل کاف لوله تراشه بر روی گلودرد پس از لوله گذاری نای اشاره میکند.

از سوی دیگر تحقیقات متعددی دال بر اثرات پیشگیری کننده دگزامتازون وریدی از گلودرد پس از بیهوشی عمومی همراه با لوله گذاری داخل تراشه هستند. از آن جمله می توان به مطالعه Thomas و همکارانش درهند بر روی ۱۲۰ بیمار تحت بیهوشی عمومی اشاره نمود که فراوانی مطلق و شدت گلودرد پس از تجویز ۸ میلی گرم دگزامتازون وریدی پس از خروج لوله تراشه را به صورت معنی داری کمتر از گروه شاهد گزارش نمودند .

بر اساس نتایج تحقیق حاضر تجویز دگزامتازون و سولفات منیزیم داخل کاف لوله تراشه تاثیر معنی داری بر کاهش فراوانی مطلق بروز گلودرد پس از لوله گذاری داخل نای ندارد ولی شدت گلودرد متعاقب دریافت دگزامتازون داخل کاف کاهش واضحی نسبت به گروه شاهد و گروه دریافت کننده – سولفات منیزیم داخل کاف در صبح روز پس از عمل پیدا می کند. در این راستا انجام مطالعات بیشتر با حجم نمونه بالاتر جهت تأیید نتایج حاصل از این مطالعه پیشنهاد می گردد.

در صورت تایید یافته های این تحقیق میتوان از تجویز داخل کاف دگزامتازون به عنوان روشی موثر در جهت کاستن از شدت گلودرد که یکی از ناخوشایندترین عوارض لوله گذاری داخل نای به شمار میرود استفاده نمود با توجه به انتشار تنها میزان اندکی از دارو از خلال غشاء ،کاف این روش را میتوان جایگزین مناسبی برای تجویز وریدی دگزامتازون در افرادی که قادر به دریافت مقادیر معمول داروهای استروئید وریدی نیستند به شمار آورد. همچنین این روش در بیمارانی که در آنان به علت بروز حساسیت از بی حس کننده های موضعی نمی توان استفاده نمود نیز کاربرد خواهد داشت.